2024年7月14日15时许，位于上海市金山区金山卫镇秦弯路669号上海锦通兴玻璃有限公司生产车间中部区域，发生一起其他伤害事故，致一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5号）等相关法律法规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同金山区总工会、公安金山分局、金山卫镇政府组成“上海锦通兴玻璃有限公司‘7·14’其他伤害一般事故调查组”（以下简称“事故调查组”）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验和综合分析等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。

经调查认定，上海锦通兴玻璃有限公司“7·14”其他伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.厂房产权单位

上海宏山亮金属制管厂（以下简称宏山亮制管厂），统一社会信用代码：913101168345xxxxxx，法定代表人：马某某，类型：个人独资企业，住所：上海市金山区金山卫镇xxxxxx，注册资本：X万人民币，成立日期：2000年8月22日，经营范围：许可项目：金属制管，铰链生产，五金机械加工，自有房屋租赁。 【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

2.厂房租赁单位

上海锦通兴玻璃有限公司（以下简称锦通兴公司），统一社会信用代码：91310116MACExxxxxx，法定代表人：胡某，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市金山区金山卫镇xxxxxx，注册资本：X万人民币，成立日期：2023年4月21日，经营范围：一般项目：日用玻璃制品销售；技术玻璃制品销售；玻璃纤维及制品销售；功能玻璃和新型光学材料销售；隔热和隔音材料销售；建筑材料销售；五金产品批发。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）合同签订情况

2023年3月28日，宏山亮制管厂与胡某签订《厂房租赁合同》，约定将上海市金山区秦弯路669号的一幢办公楼及厂房租赁给胡某使用，租赁期限为2023年5月15日至2028年5月14日，同时签订《安全管理约定》。

（三）涉事设备情况

涉事设备为一台黄色手动液压搬运车（以下简称搬运车），搬运车品牌为弧力，型号为3吨685型铁芯聚氨酯轮，系胡某于2023年4月9日在京东商城的艾飞五金专营店购买。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年7月14日15时许，锦通兴公司员工唐某某、赖某某和揭某某等工人将清洗好的6块玻璃搬到蓝色L型玻璃货架（以下简称货架）上，并用黄色尼龙绳将玻璃固定在货架上，准备运送到夹胶机进行下一步工序。唐某某将搬运车移动至货架后方，推动搬运车将货叉放置在货架下，赖某某和揭某某在两侧扶着玻璃。唐某某操作搬运车将货叉升起，拉动搬运车时，货架连同玻璃突然倾倒压住唐某某。

（二）事故救援情况

事故发生后，赖某某立刻同周围工人扶起货架，发现唐某某的嘴、鼻部有血迹，呼之不应。现场工人立刻通知胡某并拨打“120”，救护车到场后将唐某某送至上海市第六人民医院金山分院抢救，后唐某某经抢救无效于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：唐某某，男，汉族，x岁，19xx年x月x日出生，身份证号码：36252419xxxxxxxxxx，户籍地址：江西省抚州市南丰县三溪乡xxxxxx，锦通兴公司员工。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约为人民币X万元。

四、现场勘查及有关鉴定情况

（一）现场勘验情况

1.事故现场位于金山区金山卫镇秦弯路669号上海锦通兴玻璃有限公司生产车间中部区域，事故第一现场因救援需要已被移动。

2.事故现场地面的碎玻璃部分已被清理，事故现场见一倒地的货架，呈南北朝向倾倒，现场地面较平整，地面处见少量碎玻璃，碎玻璃上见有少量血迹，涉事玻璃货架旁见多个装有碎玻璃的灰色编织袋。

3.涉事货架下方见一搬运车，玻璃货架上见两根黄色尼龙绳，北侧为一玻璃清洗机，东侧另见一辆搬运车。

4.经执法人员测量，涉事货架长为2米，高为2米，货架的底座长为2米，宽为0.95米，底座下方焊接有4个槽孔，两两对齐放置，每个槽孔宽度为20厘米，两个槽孔之间内距为75厘米，货架上用于玻璃倾斜放置的靠背架与底座的夹角为96°。

5.涉事搬运车标有“弧力”的标志，载重为3000kg，另见车身上标有警告事项；搬运车货叉长为1.2米，两个货叉外距为70厘米，内距为38厘米。

6.事故现场周围未见有监控探头。

7.附事故现场照片8张。

附图略。

（二）尸检鉴定情况

2024年7月14日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对死者唐某某进行尸表检验。2024年8月13日，司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2024]病鉴字第244号），鉴定意见为：唐某某符合遭钝性物体砸压致头、胸部损伤死亡。

（三）其他调查情况

1.经查，事发时位于货架上的3套（6块）玻璃单片名称分别为8mm白玻钢化、6mm low-e钢化、5mm白玻，尺寸分别为2710毫米×2229毫米、2219毫米×1254毫米、2160毫米×2000毫米；3套玻璃重量总计约760斤，货架重量约100斤。

2.经查，锦通兴公司未能提供涉事搬运车产品说明书，经执法人员查询锦通兴公司提供的搬运车购买链接，涉事搬运车产品说明页中安全操作指南明确“正确的操作状态：货物重心居中、不超载、不超宽、不超货叉前端”及“错误的操作状态：重心前移、超货叉前段、货物偏载、货物超过3米宽”。

3.经查，锦通兴公司未针对搬运车的使用制定相应的安全操作规程。唐某某由胡某口头教授如何使用搬运车。

4.经查，如图9所示，3套玻璃整体紧贴斜靠在货架的靠背架胶条上，随着搬运车货叉逐渐升高，货架抬高离地后整体重心不居中，偏向货架背部。

图9 事发时搬运玻璃示意图

5.经查，锦通兴公司对唐某某开展了三级安全教育培训，但未满足安全培训学时要求。

五、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因

锦通兴公司员工唐某某安全意识淡薄，使用搬运车搬运玻璃时，在玻璃未处于重心居中状态的情况下拉动搬运车，玻璃因重心失稳突然倾倒，砸中作业的唐某某，从而导致事故发生。

（二）事故发生的间接原因

锦通兴公司，安全生产主体责任落实不到位。一是未针对搬运车的使用制定相应的安全操作规程；二是安全管理不到位，未及时发现并制止作业人员不安全的作业行为；三是安全教育培训不到位，未保证作业人员具备必要的安全生产知识。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人认定及处理建议

唐某某，锦通兴公司员工，使用搬运车搬运玻璃时，在玻璃未处于重心居中状态的情况下拉动搬运车，玻璃因重心失稳突然倾倒，砸中作业的唐某某，从而导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

（二）事故责任单位认定及处理建议

锦通兴公司，安全生产主体责任落实不到位。一是未针对搬运车的使用制定相应的安全操作规程；二是安全管理不到位，未及时发现并制止作业人员不安全的作业行为；三是安全教育培训不到位，未保证作业人员具备必要的安全生产知识，对事故发生负有责任，建议金山区应急管理局依法对其作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）锦通兴公司

要举一反三，深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任。一是要针对搬运车的使用及搬运玻璃制定相应的安全操作规程，选用合理的搬运玻璃工具，确保员工熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；二是要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全管理工作，及时发现并制止作业人员不安全的作业行为；三是要加强安全生产教育培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟练掌握本岗位的安全操作技能。

（二）属地部门

建议金山卫镇政府进一步落实“一案一警示、即时受教育”专项警示教育活动各项措施，督促、指导企业吸取事故教训，压实企业安全生产主体责任。