一、事故基本情况

2023年12月21日上午10时13分左右，位于上海市黄浦区巴黎春天（淮海店）（地址：淮海中路939号）内，地下B2至B1层1台上行的自动扶梯上3名乘客向后摔倒，其中2名乘客受伤，造成直接经济损失20 余万 元。根据《特种设备安全监察条例》的规定，本次事故的等级为一般事故。

二、事故发生单位及设备概况

（一）事故发生单位情况

事故电梯的使用单位是新世界百货集团上海汇美百货有限公司（以下简称“汇美百货”），统一社会信用代码：913100007295126766，法定代表人：谢惠芳，住所：上海市黄浦区淮海中路939号-949号，店招名称：巴黎春天（淮海店）。

（二）事故相关单位情况

事故电梯的维护保养单位是上海阿尔法电梯工程有限公司（以下简称“阿尔法电梯”），统一社会信用代码：913101136317624580，法定代表人：陆轶凡。阿尔法电梯持有编号为TS3331B99-2025的《特种设备生产许可证》，有效期至2025年3月24日，许可项目为电梯安装（含修理），许可子项目包含自动扶梯与自动人行道等，可以从事自动扶梯维保。

（三）发生事故设备的情况

事故电梯为自动扶梯，位于汇美百货 （淮海中路939号） 地下B2至B1层，由中国迅达电梯有限公司于2003年3月制造出厂（该公司已于2004年09月09日更名为迅达（中国）电梯有限公司）（以下简称“迅达电梯”），设备代码为35003101032006040156，电梯型号为S9300，控制柜编号为CS30014，额定速度为0.50m/s，提升高度为3.70m，梯级宽度为1000mm，倾斜角度为35°。

截至事故发生时，最后一次定期检验日期为2023年1月9日，检验机构为上海市特种设备监督检验技术研究院，检验报告编号为TNSH712023000699，检验结论为合格，检验有效期至2024年1月。

三、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生过程

2023年12月21日上午10时13分， 汇美百货 （淮海中路939号）内，徐 某某 、严 某某 、黄 某某 三人一同搭乘从B2至B1层的事故自动扶梯上行。徐 某某 搀扶着严 某某 站在同一梯级上，徐 某某 右手握住右侧扶手带，黄 某某 间隔一个梯级站在后方，右手握在右侧扶手带上。在上行过程中，黄 某某 在自动扶梯上后仰摔倒，随后严 某某 、徐 某某 相继后仰摔倒。商场工作人员沈 某某 发现后按下急停按钮，自动扶梯停止运行。

（二）应急救援情况

根据事故扶梯上、下出口处的监控视频和对事故扶梯使用单位、维保单位相关人员的询问记录，事故的应急救援情况如下：

2023年12月21日 上午 ，10 时 13分，商场工作人员沈 某某 在现场发现有三名乘客在自动扶梯上摔倒，立即按下自动扶梯急停按钮，后与他人一起扶起摔倒的乘客在自动扶梯旁的椅子 上 暂时休息，并将现场情况逐级上报公司领导。接到汇报后，汇美百货助理经理许 某 、工程部经理宋 某某 等人赶到现场处置，将伤者送往徐汇区中心医院。

10 时 32分，三名摔倒的乘客 被 送至徐汇区中心医院，期间拨打了110报警电话。黄 某某 轻微皮外伤随后 自行 离开医院，严 某某 、徐 某某 住院接受治疗。

10 时 36分，宋 某某 通知阿尔法电梯维保人员，要求其赶往现场检修电梯。

11时42分，阿尔法电梯维保人员到达事故现场，在自动扶梯进出口摆放防护围栏，对事故自动扶梯进行 检查 。

四、 人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

本次事故 造成两人重伤。无设备损坏。 直接经济损失总计20 余万 元。

五、事故调查情况

2023年12月21日14时25分，黄浦区市场监管局接到黄浦区政府总值班室关于汇美百货发生自动扶梯伤人事件的通报。接报后，上海市黄浦区市场监督管理局监察人员立即赶到事故现场处置，并进行现场勘查、询问、取证等前期调查工作。

2023年12月22日，依据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》等法律、法规和规章的规定，由黄浦区市场监督管理局牵头，会同黄浦区应急管理局、黄浦区监察委员会、黄浦公安分局、黄浦区总工会、黄浦区商务委员会组成“上海市黄浦区巴黎春天（淮海店）‘12·21’自动扶梯伤人一般事故调查组”，开展事故调查处理工作。

为查明事故原因，事故调查组委托上海交通大学（上海交通大学电梯检测中心）（以下简称“交大电梯检测中心”）进行了技术分析。交大电梯检测中心组织技术专家对事故自动扶梯进行了现场勘查和试验，查看了监控视频，查阅了汇美百货和 迅达电梯 提供的相关材料，于2024年1月31日出具了《上海市黄浦区巴黎春天（淮海店）“12·21”事故自动扶梯技术分析报告》（见附件，以下简称“《技术分析报告》”）。报告显示，技术专家对梯级速度偏差、扶手带速度偏差、压带张紧弹簧长度、扶手带张紧弹簧长度、扶手带最大悬垂挠度、扶手带的制停力等参数进行了测量和试验。其中，扶手带速度偏差、压带张紧弹簧长度、扶手带最大悬垂挠度、扶手带的制停力均不符合要求。报告结论显示，技术专家组认为由于涉事自动扶梯扶手带压带张紧装置的调节长度和扶手带在两个相邻支撑滚轮之间的最大悬垂挠度均不符合自动扶梯制造单位的技术要求，造成该自动扶梯在运行过程中扶手带驱动力不足、扶手带运行速度低于梯级运行速度，从而导致本次事故的发生。

调查过程中，事故调查组查看了监控视频，查阅了汇美百货、阿尔法电梯和 迅达电梯 提供的相关材料，对汇美百货和阿尔法电梯的法定代表人、受委托人、阿尔法电梯的维保人员、 迅达电梯 的受委托人等相关人员制作了询问笔录，并就阿尔法电梯提交的《事故分析报告》中的观点，函询了交大电梯检测中心。

事故调查组认为，汇美百货作为事故自动扶梯的使用单位，主要存在以下两方面的问题：

一是未有效开展日常巡检，未落实日管控工作要求。 《特种设 备使用单位落实使用安全主体责任监督管理》第七十六条规定，“电梯使用单位应当建立电梯安全日管控制度。电梯安全员要每日根据《电梯安全风险管控清单》，按照相关安全技术规范和本单位安全管理制度的要求，对投入使用的电梯进行巡检，形成《每日电梯安全检查记录》”。汇美百货虽制定了关于日常巡检的相关制度，任命孟 某 为安全员负责日常巡检，但实际执行流于形式，既存在其他人员代为巡检的情况，也存在实际未巡检而虚构巡检记录的情况。

二是未对阿尔法电梯的维护保养过程开展有效监督。 《上海市电梯安全管理办法》 第二十二条 第（四）项规定，“ 电梯使用管理单位应当履行下列安全管理责任：（四）按照安全技术规范和有关规定，监督电梯维护保养单位开展电梯维护保养工作 ”。但汇美百货称，“由于人手短缺，无法安排人员对上述自动扶梯的日常维护保养进行全过程陪同和现场确认，但是我公司电梯安全管理员孟 某 在当天的维保记录单上签字了”，其未对维保过程开展监督，未能发现阿尔法电梯实际维保人员和记录填写的人员不一致的情况。

事故调查组认为，阿尔法电梯 作为事故自动扶梯维护保养单位，主要存在以下三方面的问题：

一是未能按照《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）和制造单位的技术要求开展维护保养。 根据《电梯维护保养规则》的附件D相关规定，自动扶梯半月维保项目第25项“扶手带运行”，要求“速度正常”，季度维保项目第1项“扶手带的运行速度”，要求“相对于梯级、踏板或者胶带的速度允差为0～+2%”,半年度维保项目第10项“扶手带张紧度张紧弹簧负荷长度”，要求“符合制造单位要求” ； 同时 《电梯维护保养规则》 第三条规定“本规则是对电梯维保工作的基本要求，相关单位应当根据科学技术的发展和实际情况，制定不低于本规则并且适用于所维保电梯的工作要求，以保证所维保电梯的安全性能”。阿尔法电梯称 “ 维保人员会拉扶手带查看松紧，一只手拉不住，两只手拉得住，就是正常。这个是不在我公司的维保作业指导书里，我们培训时会讲。 ”事故调查组向迅达电梯进行了调查询问，迅达电梯表示，“对 事故电梯开展 ‘ 扶手带张紧度张紧弹簧负荷长度 ’ 项目的维护保养时， 主要检查扶手带的张紧度，具体检查 扶手带悬垂挠度，通过扶手带悬垂挠度来判断扶手带张紧度，先检查扶手带悬垂挠度，再检查张紧弹簧。” 该公司提供的《扶手带驱动，扶手带导轨型材（斜扶手）（Q 409 717 C，Rev.2:07-02-05）》，其中“ 2 维保 ”的有关内容，与以上陈述一致。 显然阿尔法电梯未能 有效地学习和掌握《电梯维护保养规则》的相关要求，简单地凭经验性的感官判断代替《电梯维护保养规则》和 电梯 制造单位的明确的技术要求，属于未 按 《电梯维护保养规则》和制造单位的技术要求 开展维保。

二是缺少保障其维护保养的电梯安全性能的技术能力。 关于如何对自动扶梯的扶手带张紧度及其张紧弹簧和扶手带压带张紧装置开展的检查和维护保养，阿尔法电梯表示“ 维保人员无法检查扶手带 在两个相邻支撑轮之间的最大悬垂挠度 ”； “维保人员只检查扶手带松紧，无法检查扶手带张紧弹簧长度 ” 。 事故调查组向迅达电梯进行了调查询问，迅达电梯表示，扶手带 悬垂挠度“需要拆卸内盖板来检查、测量扶手带悬垂挠度，挠度值正常值为8-12毫米，如果过大有可能是扶手带松了。”“根据悬垂挠度检查情况来检查调整扶手带张紧弹簧长度,如果悬垂挠度在允许值范围内可以不检查调整张紧弹簧，如果悬垂挠度超过允许值范围，就要检查调整张紧弹簧。”

同时，交大电梯检测中心也认为，扶 手带张紧弹簧的长度检查是法定的自动扶梯维保项目。而拆除自动扶梯中部的围裙板之后，就可进行两个相邻支撑滚轮之间的最大悬垂挠度的测量。自动扶梯制造单位在产品技术资料中明确说明了扶手带张紧和摩擦力的检查方法，给出了扶手带在两个相邻支撑轮之间的最大悬垂挠度的检查方法。综上可见，阿尔法电梯对事故自动扶梯的结构原理和维保要求缺乏必要的认知，缺少保障其维护保养的电梯安全性能的技术能力。

三是对维保人员作业过程缺少有效监督，不能如实填写维保记录。 经查看事故发生前最后一次维保（2023年12月8日）的监控视频，当天现场维保人员俞 某 未对扶手带进行检查 ， 而当天的维保记录 上载明的 维保人员姓名为沈 某某 和王 某 ，“扶手带运行” 项目 勾选为“已保养” 。 维保记录上的维保项目作业情况与维保人员（签字） 均与实际不符。

此外，阿尔法电梯在提交的《事故分析报告》中，还提出了以下几方面的观点：

1、其观看监控录像后认为，乘客摔倒受伤的原因，是由于伤者“整个人都趴到扶手带上面”“双手死抓住扶手带”导致自动扶梯扶手带停转，同时梯级继续运行，使伤者的“脚随梯级继续往上运行”，造成“身体明显不平衡而摔倒”。

2、在其接手涉事自动扶梯的维护保养工作前，扶梯的使用单位曾更换过扶手带，认为“更换的扶手带并非迅达原厂扶手带，扶手带可能存在与扶手导轨磨合问题”，“导致扶手带与摩擦轮之间的摩擦力和涨力略有不足”。

3、需要分别测试正常情况下自动扶梯和涉事自动扶梯扶手带的“涨力、摩擦力数值”，进行对比。

交大电梯检测中心 针对上述问题，在《对〈关于进一步提供专业意见的函〉的回复》中作出了如下答复 ：

1、 在 交大电梯检测中心出具的《技术分析报告》 中 ，给出了事故发生时的监控视频截图，明确地显示了受伤乘客的摔倒过程。交大电梯检测中心认为，正是由于扶手带发生了运动停滞，而使乘客握在扶手带上的右手与站在梯级上的身体发生了运动的不同步，致使乘客身体发生失稳，双手抓住扶手带。视频中未出现阿尔法电梯提出的“整个人都趴到扶手带上面”“双手死抓住扶手带”现象。因此，阿尔法电梯提出的事故发生过程，与实际监控视频的内容不符。

2、 扶手带与扶手带导轨存在磨合是正常的现象，在使用一段时间之后“导致扶手带与摩擦轮之间的摩擦力和涨力略有不足”也是正常现象。需要维保人员在发现问题之后进行及时的调整，以保证足够的摩擦力和张紧力，如无法调整，则应予以更换。阿尔法电梯在长达一年的保养过程中，并未发现扶手带摩擦力和张紧力不足的问题，也未向使用单位提出更换扶手带的要求。

3、目前行业内尚无通用的方法对自动扶梯扶手带中的“涨力、摩擦力数值”进行直接地测量，都是通过合适的张紧弹簧长度和扶手带悬垂度的设定来保证足够的张紧力和摩擦力。

六、事故原因及性质

（一）事故发生的原因

1 、直接原因

在事故发生时，事故自动扶梯右侧扶手带压带张紧装置的调节长度和扶手带在两个相邻支撑滚轮之间的最大悬垂挠度均不符合自动扶梯制造单位的技术要求，造成该自动扶梯在运行过程中右侧扶手带驱动力不足、运行速度低于梯级运行速度，导致乘客身体失去平衡而后仰摔倒，是本次事故的直接原因。

2 、间接原因

事故自动扶梯的维保单位阿尔法电梯未按照《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）和制造单位的技术要求对自动扶梯开展维护保养，未能及时发现并消除自动扶梯右侧扶手带与梯级运行不同步的安全隐患；事故自动扶梯的使用单位汇美百货的日常巡查不到位，对维保单位的监督不到位，未能及时发现自动扶梯扶手带的异常状态和有效监督维保单位的维保过程，两者的失职是本次事故的间接原因。

3 、主要原因

事故自动扶梯的维保单位阿尔法电梯缺少保障其维护保养的电梯安全性能的技术能力，未能按照《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）和制造单位的技术要求对事故自动扶梯的扶手带张紧度及其张紧弹簧和扶手带压带张紧装置开展检查和维护保养，未对维保人员开展完善的技术培训，未对维保作业过程开展有效的管理，致使事故自动扶梯右侧扶手带存在的安全隐患未能及时被发现并消除，是本次事故的主要原因。

4 、次要原因

事故自动扶梯的使用单位汇美百货落实特种设备安全主体责任不到位，未能按照《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理》和 《上海市电梯安全管理办法》 的要求落实安全管理职责，对事故自动扶梯的日常巡查不到位，未及时发现扶手带的异常状态；未对维保过程和质量进行有效监督，是本次事故的次要原因。

（二）事故性质

根据《特种设备安全监察条例》第六十四条第一款第（一）项和《特种设备事故报告和调查处理规定》第二条的规定，上海市黄浦区巴黎春天（淮海店）“12·21”自动扶梯伤人事故是一起因为维护保养不到位和日常管理不善，使事故自动扶梯处于不安全运行状态，造成两人重伤的特种设备责任事故。

七、责任认定及处理建议

（一）事故责任认定和对事故责任单位的处理意见

1.上海阿尔法电梯 工程 有限公司对事故的发生负有主要责任。 阿尔法电梯 未严格履行电梯维护保养单位应尽的职责，是导致事故自动扶梯处于不安全运行状态的主要原因，应对该起事故的发生负有主要责任。建议由上海市黄浦区市场监督管理局依照《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定进行处理 ； 建议由发证机关对阿尔法电梯加强证后监管，着重对其技术能力方面进行针对性考核。

2.新世界百货集团上海汇美百货有限公司对事故的发生负有次要责任。 汇美百货 作为事故自动扶梯使用单位，未严格落实特种设备安全管理主体责任，是导致事故自动扶梯扶手带安全隐患未能被及时发现和消除的次要原因，应对该起事故的发生负次要责任。建议由上海市黄浦区市场监督管理局依照《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定进行处理。

（二）对相关责任人员的事故责任认定和处理建议

陆轶凡 作为上海阿尔法电梯工程有限公司的法定代表人，未依法有效履行特种设备安全第一责任人职责，对事故发生负有责任。建议由上海市黄浦区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》有关规定对陆轶凡进行处理。

八、事故防范和整改措施建议

为 贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述精神 ，落实事故调查处理“四不放过”原则， 针对该起事故暴露出来的问题，深刻吸取事故教训， 巩固特种设备重大隐患专项排查整治2023行动的成效，推进上海市电梯安全筑底三年行动， 举一反三查找特种设备安全隐患和安全管理薄弱环节， 切实提升电梯维保环节质量，严格落实企业安全 主体责任，有效防止类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）切实提升电梯维保环节质量

上海阿尔法电梯工程有限公司应进一步提升遵章守规和特种设备安全工作主体责任意识，严格按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备生产单位落实质量安全主体责任监督管理规定》《电梯维护保养规则》等法律法规规章和安全技术规范的要求，制定和完善安全管理工作制度和维保作业指导书 ；要做好事故警示教育， 加强对维保人员的职业培训和教育，尤其对电梯制造单位专项技术要求的教育培训，提升现场维保工作质量 ；要 加大制度的执行力， 在 维保过程中严格执行安全技术规范和作业指导书的要求，确保及时排查和消除安全隐患，保证电梯安全运行。

（二）严格落实使用单位安全主体责任

新世界百货集团上海汇美百货有限公司应进一步提升特种设备安全管理主体责任意识，加强对《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理》 《上海市电梯安全管理办法》 等相关法律法规规章和安全技术规范的学习，严格落实特种设备使用单位安全主体责任和岗位职责，建立健全特种设备安全管理制度，认真履行“日管控、周排查、月调度”工作制度，加强对电梯的日常巡查和风险隐患排查，加大对电梯维保单位的监督力度，  完善 电梯 专项应急预案并开展 有针对性的 应急演练。