一、事故经过

2008年10月9日9时许，某发电有限公司燃料运行部输煤专业0140号内燃机车司机沈×、副司机古××接调车作业计划开始调车作业。9时40分机车准备进入3道进行作业，当机车车辆出清脱轨器绝缘区段后，调度室控制台上脱轨器蜂鸣器开始蜂鸣，实习值班员胡××将脱轨器单独操作至定位状态，3道调车作业完成后，因机车车辆未过信号机，控制台D1处有3道红光带，值班员无法确认机车车辆停留位置。9时43分听到电台发出启动信号，并未听到调车员要进路的车机联控用语，也未听到机车司机原进路折返的语音呼叫，9时44分调车长赵×突然汇报机车脱轨。9时47分开始起复机车，10时45分机车起复完毕。事后检查发现，电动脱轨器的转辙机保险螺栓剪切损坏，6根水泥枕木螺栓（48颗）破坏，电动脱轨器操纵连杆弯曲。

二、原因分析

（1）调度员疏忽大意，没有认识到进路压车已经红光带，按原进路返回作业中存在的巨大安全隐患：①没有按铁路相关规定停止一切联锁设备操作，凭主观意识将电动脱轨器单独操作至脱轨位置；②单独操作后也没有及时向调车长及司机提示，致使现场各环节盲目作业，是造车此次事件的主要原因。

（2）调车员在原进路返回作业中，违反相关规定，没有及时请示调度员，确认返牵进路是否开放，盲目显示信号指挥机车启动，没有对事件起到主控作用，是造成此次事件的次要原因。

（3）机车司机过分依靠调车员指令，对返牵进路的危险性认识不足，工作经验欠缺，对调车作业没有做到心中有数，机车操作中起车提速、下闸时机掌握不够准确，也是造成此次事件的次要原因。

（4）机车副司机没有认真瞭望信号、确认进路，对现场突发事件反应不够迅速，对司机操作没有起到监督提醒作用，是造成此次事件的间接原因。

三、暴露出的问题

（1）铁路作业人员业务素质不高，安全意识淡薄，需加强业务培训和安全教育。

（2）《工厂站调车作业细则》内没有电动脱轨器操作规定，需补充相关内容。

四、防范措施

（1）每一批调车作业前，各岗位做好事故预想，调度员必须在调车作业通知单上进行安全技术交底，注明安全注意事项及重要的作业程序。

（2）调车作业时，机车和调车组人员必须精力集中，司机严格控制速度，调车人员严格执行作业程序。

（3）调度员（信号员）排列进路时，当信号开放后，有车占用进路作业，需按原进路返回时，禁止在该进路上进行任何联锁设备操作。

（4）调度员在下达调车作业计划时，凡遇到返牵等非常规调车作业时，必须在安全注意事项上进行安全交底，并在关键环节上卡死，做好作业中的监护，如调车员和司机在该请示时未请示，应及时提醒其按规定程序作业。

（5）工厂站内线路作业原则上不准返牵，但因作业实际情况必须返牵时，调车员必须向调度员请示，取得调度员的同意，并确认调车进路正确后方可进行。

（6）口头变更调车计划以及机车返牵等特殊调车作业时，司机必须向调度室进行机车返牵等语音呼叫，对调度员的指示执行复诵制度，并及时提醒副司机做好瞭望信号和确认进路。

（7）各班组加大对违章作业的检查考核力度，加强技术业务培训和安全教育，管理人员要经常到现场进行技术指导，提高全员安全意识，杜绝类似事故发生。