一、事故经过

2011年1月25日上午10时30分，某电厂燃料设备维护部办理11045号工作票，实施输煤三段A侧落煤口算子修复工作，临时将A侧落煤口算子吊出，在A、B两个落煤口之间设置安全警示带（非固定硬质围栏）。

13时左右，发电运行部燃料运行三班班长孙××（男，41岁，23年工龄，大专文化程度）带两名劳务派遣工王××（男，年龄46，初中文化程度）、金××（男，年龄46，初中文化程度），在输煤三段B侧落煤口配合上煤工作。13时20分，王××站在B侧落煤口清煤过程中，越过安全警示带，不慎踏空将要滑落到A侧落煤口时，监护人孙××急忙去拉王××，由于身体惯性，两人同时跌入A侧落煤口内（王××头朝上，孙××头朝下），由于落煤口周边积煤较多，积煤继续下落将两人埋压。

现场其他人员立即组织救援，清理积煤，解救被埋人员。13时45分，孙××被救出，并在现场立即急救。13时50分，120救护车赶到现场，将孙××送至医院抢救。15时16分，孙××经抢救无效死亡，医院确定其为窒息死亡。王××被救出后未发现异常。

二、原因分析

（1）工作组成员临时工王××安全意识薄弱，思想麻痹，对清理积煤前周边设备状态判断不认真，工作不到位，脚下出现闪失，是导致本次事故的直接原因。

（2）工作负责人发电运行部燃料运行三班班长孙××安全意识薄弱，对现场危险点预控能力不足，自我防护能力不强，监护不到位，是导致此次事故扩大的主要原因。

（3）该电厂燃料设备维护部现场作业，对吊走输煤汽车上料口A侧算子后留下的孔洞未采取有效的防护措施，未加装临时盖板，安全围栏设置不牢固，留下安全隐患，是导致本次事故的重要原因。

三、暴露出的问题

（1）电厂对临时工的安全教育流于形式，安全培训未取得应有效果，临时工安全意识淡薄，安全技能不足，自我保护能力低下。

（2）孙××安全思想松懈，安全监督不力，安全技术措施执行不到位，对现场工作的危险性认识不足，危险点交代不清，安全管理不到位。

（3）检修管理混乱，严重违反规章制度作业，对现场孔洞没有采取安全措施封堵，留下安全隐患未悬挂明显标示牌。

（4）该电厂对职工的安全教育不够，安全管理存在真空地带，未真正落实“安全管理，层层有人负责，并把工作落到实处”的严格要求。

四、防范措施

（1）深入开展安全生产大检查、大讨论，认真查找在思想、管理、设备和人员等方面存在的突出问题和薄弱环节。要对照安全生产各项制度、措施和要求，立即规范、清理外包队伍和委托用工，加强安全教育和培训，查漏补缺，采取有针对性的措施，迅速扭转当前安全生产的被动局面，确保安全生产和职工队伍稳定，切实加强本单位安全生产管理。

（2）完善制度建设并有效予以落实，同时加强隐患排查治理和整改力度，并针对人身防护、应急救援等方面提出具体方案和措施。

（3）加大安全管理工作力度，努力夯实安全管理基础，不断提高安全保障水平。

（4）全面贯彻落实安全生产工作的要求，把确保人身安全放在首要位置，强化从业人员的安全教育培训和现场作业安全、技术交底，深化危险点预控，完善作业组织措施和技术措施，严格执行“两票三制”以及《电业安全工作规程》规定，加强现场管理和监督，加大反违章力度，堵塞管理漏洞，消除薄弱环节，切实提高安全生产水平。

（5）认真组织落实各级安全生产责任，不断查找差距，完善机制，提高水平。