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嵊泗县菜园镇舟山全民健身中心嵊泗分中心（嵊泗体育馆）项目“06·26”一般机械挤压伤害事故调查报告

文档来源：嵊泗县应急管理局		点击数：	更新时间： 2024年09月11日
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嵊泗县菜园镇舟山全民健身中心
嵊泗分中心（嵊泗体育馆）项目
“06·26”一般机械挤压伤害事故
调查报告
嵊泗县人民政府事故调查组
2024年8月5日
目录
一、事故基本情况·········
.···
(一)事故单位情况··········
········
1
1.嵊泗县城乡建设投资开发有限公司·············1
2.事故项目基本情况········
·········2
(二)相关单位情况···················5
1.上海宝冶集团有限公司··················5
2.上海朕杨建筑工程有限公司················6
3.浙江荣昕项目管理有限公司················7
4.上海同济大学建筑设计研究院（集团）有限公司·········7
5.宁波华东核工业勘察设计院集团有限公司···········8
(三)事故单位安全职责情况········
········9
(四)事故发生经过········
·······9
(五)事故信息接报情况·················10
(六)人员伤亡和直接经济损失情况·············10
二、事故直接原因········
·······.
10
(一)直接原因·····
.······
10
(二)间接原因·····
......
11
(三)原因分析······
·····
11
(四)排除因素·······
······
11
三、有关责任单位存在的主要问题··············11
1.上海宝冶集团有限公司················
11
2.上海朕杨建筑工程有限公司···············
12
3.浙江荣昕项目管理有限公司···············12
四、对有关责任人员及责任单位的处理建议···········12
(一)事故涉及有关单位和人员的行政处罚···········12
1.上海宝冶集团有限公司·················12
2.上海朕杨建筑工程有限公司···············13
3.浙江荣昕项目管理有限公司···············13
(二)有关公职人员··················13
五、事故主要教训···················13
(一)防范化解重大风险意识薄弱··············13
(二)分包审批备案制度执行不严··············14
(三)事故应急处置能力不足···············14
六、事故整改和防范措施建议···············14
(一)着力补齐建筑施工领域安全管理短板···········14
(二)加快提升企业应急处置能力和水平············14
(三)严格整顿规范业务分包、监理备案等从业行为········15
2024年06月26日上午7时50分许，舟山全民健身中
心嵊泗分中心（嵊泗体育馆）项目工地发生一起机械挤压伤
害事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。
事故发生后，县委县政府高度重视，立即组织救援和善
后处置等工作。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生
产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故
报告和调查处理规定》等有关法律法规规定，县政府成立了
由县应急管理局牵头，县住房和城乡建设局、县纪委县监委
机关、县公安局、县总工会、菜园镇人民政府组成的事故调
查组，并邀请县人民检察院派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注
重实效”原则，通过现场勘查、调阅资料、询问谈话、座谈
交流等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经
过、原因和有关企业情况，查明了相关部门和单位履职情况、
存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了整改和防范
措施建议。
调查认定，舟山全民健身中心嵊泗分中心（嵊泗体育馆）
项目“06·26”一般机械挤压伤害事故是是一起钢结构安装
工人机械操作失误引起的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故单位情况
1.嵊泗县城乡建设投资开发有限公司（项目发包单位）
成立于2001年10月25日，法定代表人为林良伟，注
册资本15000万元整，统一社会信用代码为9133092273319
0235W,经营范围包含许可项目：房地产开发经营。一般项
目：承担城乡开发建设中的投融资、城乡改造（房屋征收）、
土地一级开发、城乡基础设施建设，以及城乡国有资产经营
管理、公共资源的开发利用、公共服务业务的经营管理、招
商推介和项目推介服务、政府投资项目代建和管理、房地产
投资、物业管理、园林绿化投资建设管理、建筑设备购销、
建筑材料购销、污水处理及其再生利用；非居住房地产租赁；
住房租赁；停车场服务。
2.事故项目基本情况
舟山全民健身中心嵊泗分中心（嵊泗体育馆）项目（项
目代码：2206-330922-04-01-208091)经嵊泗县城乡建设投
资开发有限公司申请，由嵊泗县发展和改革局于2022年09
月14日审批通过。项目总用地面积：11552平方米，建设规
模和内容包含新建地下1层、地上4层综合性体育场馆1座，
总建筑面积26929平方米，包括篮球场、游泳池、乒乓球
场、体操房、羽毛球场、壁球馆等；地下室设置机动车车位，
并与西城区幼儿园地下室相连通；同步建设室外活动场所、
绿化、给排水，购置体育设施设备等，项目总投资估算3.2
亿元。
事故发生点为主体钢结构+24.15m梁C7-D7层之间
+24.1801-8干面电图
上海出油集团有限公司
名
图1+24.150m梁1-8轴平面布置图
3
事故发生区域
图2施工事故地点
魏力医三年
DINGLI
2
大载重
454kg
Dingli
图3图4死者操作的自行走直臂式高空作业平台
(二)相关单位情况
1.上海宝冶集团有限公司（项目总承包单位）
成立于2003年01月15日，法定代表人为高武久，注
册资本528522.9986万元整，统一社会信用代码为9131000
0746502808A,经营范围包含许可项目：道路货物运输（不
含危险物品)；测绘服务；房地产开发经营；电力设施承装、
承修、承试；特种设备设计；特种设备安装改造修理；特种
设备制造；建设工程质量检测；建设工程设计；货物进出口；
技术进出口。一般项目：冶炼工程；房屋建筑工程，市政公
用工程，机电安装工程，水利水电工程，钢结构工程，地基
与基础工程，管道工程，机场场道工程，土石方工程，爆破
5
与拆除工程；安全技术防范系统设计施工服务；工程管理服
务；对外承包工程：从事建筑科技、机器人科技、机电设备
科技、计算机信息科技、计算机科技、计算机网络科技专业
领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；计算
机软硬件及辅助设备零售；国内贸易代理；专用设备修理；
普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；
建筑装修装饰工程；水污染治理；大气污染治理；土壤污染
治理与修复服务；建筑装修装饰工程；机动车修理和维护；
建筑工程机械与设备租赁；国际货物运输代理；园林绿化工
程施工；公路建设工程施工，桥梁工程，隧道工程。
持有建筑业企业资质证书，证书编号为D131013979,
有效期至2028年12月22日。资质类别及等级：建筑工程
施工总承包特级；冶金工程施工总承包特级；机场场道工程
专业承包壹级。
2.上海朕杨建筑工程有限公司（劳务分包单位）
成立于2013年01月17日，法定代表人为吴青，注册
资本10000.0000万元整，统一社会信用代码为9131023006
09041917,经营范围包含许可项目：建筑工程施工；建筑劳
务分包。一般项目：门窗销售；普通机械设备安装服务；机
械设备销售；技术服务，技术开发、技术咨询、技术交流、
技术转让、技术推广；建筑材料销售；金属材料销售；办公
用品销售；集装箱维修；专用设备修理；机械设备租赁；消
防技术服务；土石方工程施工。
持有建筑业企业资质证书，证书编号为D231539019,
有效期至2026年02月21日。资质类别及等级：建筑工程
施工总承包二级，市政公用工程施工总承包二级（有效期至：
2024年12月31日)，地基基础工程专业承包一级，建筑装
修装饰工程专业承包一级，建筑机电安装工程专业承包一
级，消防设施工程专业承包二级，防水防腐保温工程专业承
包二级，钢结构工程专业承包二级，城市及道路照明工程专
业承包二级（有效期至：2024年12月31日），输变电专业
承包二级（有效期至：2024年12月31日），环保工程专业
承包二级（有效期至：2024年12月31日），施工劳务企业
资质劳务分包不分级（备案）。
上海朕杨建筑工程有限公司为舟山全民健身中心嵊泗
分中心（嵊泗体育馆）项目钢结构安装工程用工劳务分包单
位。
3.浙江荣昕项目管理有限公司（监理单位、项目全过程
咨询服务单位)
成立于2007年07月20日，法定代表人为裘峰安，注
册资本伍仟零伍拾万元整，统一社会信用代码为913309016
6516697X1,经营范围包含工程项目管理，工程招标代理，
工程造价咨询，工程监理，政府采购代理，投资项目的可行
性研究、论证。
持有工程监理资质证书，证书编号为E133021365,有效
期至2025年09月18日，资质等级：房屋建筑工程监理甲
级。
4.上海同济大学建筑设计研究院（集团）有限公司（设
7
计单位)
成立于1995年04月25日，法定代表人汤朔宁，注册
资本6000.0000万元整，统一社会信用证代码为913100001
3328457XD,经营范围包括国内外工程勘察设计、工程咨询、
工程管理服务、工程总承包，规划管理及其他专业技术服务，
投资管理，对外派遣本行业的勘查、咨询、设计和监理劳务
人员，从事货物及技术的进出口业务，从事数码科技及计算
机技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务、
电脑图文设计制作。
持有工程设计资质证书，证书编号为A231001250,资
质类别及等级：建筑行业甲级，市政行业（给水工程专业）
甲级，市政行业（排水工程行业）甲级，市政行业（城镇燃
气工程专业)甲级，市政行业（公共交通专业）甲级，市政
行业（道路工程专业）甲级，市政行业（桥梁工程专业）甲
级，市政行业（城市隧道工程专业）甲级，市政行业（轨道
交通工程专业)甲级，市政行业（环境卫生工程专业）甲级，
环境工程设计专项（水污染防治工程）甲级，环境工程设计
专项（大气污染防治工程）甲级，风景园林工程设计专项甲
级，环境工程设计专项（固体废物处理工程）甲级，环境工
程设计专项（物理污染防治工程）甲级，市政行业（热力工
程专业)乙级，商物粮行业（冷冻冷藏工程专业）乙级。
5.宁波华东核工业勘察设计院集团有限公司（工程勘察
单位)
成立于2003年02月10日，法定代表人刘振华，注册
资本5000.0000万元整，统一社会信用证代码为913302061
61576043Y,经营范围包括建设工程勘察、建设工程质量检
测、劳务服务（不含劳务派遣）、非居住房地产租赁、住房
租赁。
持有工程勘察资质证书，证书编号为B133029101-6/1,
资质类别及等级：工程勘察综合资质甲级。
(三)事故单位安全职责情况
上海宝冶集团有限公司作为舟山全民健身中心嵊泗分
中心（嵊泗体育馆）项目工程施工总包方，负责现场作业人
员三级教育培训、制定施工方案、负责现场安全管理等安全
管理职责。上海朕杨建筑工程有限公司作为舟山全民健身中
心嵊泗分中心（嵊泗体育馆）项目钢结构安装工程劳务分包
公司，负责提供施工人员，并协助上海宝冶集团有限公司对
现场施工人员进行管理。
(四)事故发生经过
2024年6月26日上午7时，上海宝冶集团有限公司钢
结构安装班组进入舟山全民健身中心嵊泗分中心（嵊泗体育
馆)项目施工现场进行钢结构安装。7时30分许，经班前教
育和作业前准备，侯点印、王照凤分别操作两台自行走直臂
式高空作业平台（以下简称平台）升至作业点，侯点印至钢
结构3层进行电焊作业，王照凤至钢结构2层进行切割作业，
葛保玉为2人现场安全监护人员。
上午7点50分许，因雨势增大，班组长葛会明通知停
止作业，集合下工。葛保玉在平台下呼喊侯点印、王照凤降
0
落集合，王照凤下降收工，侯点印始终无应答。葛保玉切断
现场电源并将情况通报葛会明，葛会明搭乘王照凤作业使用
的平台至侯点印平台旁查看情况，发现侯点印上半身被夹在
三层钢梁和平台操作台中间，已陷入昏迷。葛会明尝试营救
未果，再次下降平台高度召集人员上升进行营救，同时要求
现场其他人员拨打110和120.8时20分许，侯点印被营救
落地，搭乘120急救车前往嵊泗县人民医院进行抢救。
上午9时44分，嵊泗县人民医院宣布侯点印抢救无效
死亡。
(五)事故信息接报情况
06月26日上午08时17分嵊泗县公安局110指挥中心
和嵊泗县卫健局接到项目施工现场的报警电话，08时17分
菜园派出所出警前往事故现场，08时18分，嵊泗县人民医
院120救护车前往事故现场。8时20分许，120救护车运送
伤员返回医院抢救。
26日上午10时04分嵊泗县住房和城乡建设局接到事故
报告信息后，第一时间赶往事故现场查验并将相关情况上报
市住房和城乡建设局。
(六)人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1人死亡，直接经济损失约160万元人民币。
二、事故直接原因
(一)直接原因
通过现场勘验、问询分析，认定事故直接原因是：侯点
印在操作自行走直臂式高空作业平台进行高处作业前，未充
10
分辨识现场风险因素，作业平台升空过程中未观察周边环境
变化，采取有效的应急措施，操作失误，造成人员伤亡。
(二)间接原因
1.上海宝冶集团有限公司使用的安全技术交底单格式
无需实际操作人员签字确认，无实际操作人员对现场作业风
险辨识是否已经充分认识的确认记录。
2.上海宝冶集团有限公司多处岗前教育培训未记录教
育时间，无教育人签字确认。
(三)原因分析
1.侯点印作业前未确认安全技术交底，缺少对高处作业
风险性的认识。
2.上海宝冶集团有限公司未重视员工岗前教育培训工
作，未严格按照特种作业规范要求，在作业前未要求作业人
员对安全交底和作业风险辨识签字确认。
3.葛保玉未尽职尽责履行安全监护人员职责，未及时发
现作业进程异常情况，忽视作业环境风险。
(四)排除因素
经公安机关侦查，排除他杀嫌疑。经设备生产厂方检查，
排除设备故障因素。医护抢救过程中未发现焦痕等触电伤
痕，排除触电意外因素。
三、有关责任单位存在的主要问题
1.上海宝冶集团有限公司
(1)不符合安全教育培训管理规定。上海宝冶集团有
限公司未重视员工上岗前教育培训工作，岗前教育培训资料
11
多处无教育人确认记录。
(2)不符合特种作业操作管理要求。上海宝冶集团有
限公司所使用的安全技术交底单无操作人员签字确认栏，施
工当日的作业安全技术交底单中未见实际作业人员侯点印
签字确认风险因素。
(3)未对分包单位实行安全管理责任。上海宝冶集团
有限公司未督促劳务分包单位落实完善人员安全教育培训
和安全管理工作。
2.上海朕杨建筑工程有限公司
作为劳务分包方，上海朕杨建筑工程有限公司未落实对
公司派遣员工应尽的安全管理责任。
3.浙江荣昕项目管理有限公司
浙江荣昕项目管理有限公司作为工程监理单位和项目
全过程咨询服务单位，在总承包单位已上报监理的情况下，
未按规定及时将项目分包情况上报业主单位嵊泗县城乡建
设投资开发有限公司和主管部门嵊泗县住房和城乡建设局，
未能尽职尽责履行监理单位和项目全过程咨询服务单位职
责。
四、对有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故涉及有关单位和人员的行政处罚
1.上海宝冶集团有限公司
对事故发生负有责任，由嵊泗县应急管理局依据《中华
人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百一十四条以及
《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，依法对上海宝冶
12
集团有限公司及相关负责人进行处罚。
2.上海朕杨建筑工程有限公司
由嵊泗县住房和城乡建设局对该公司未落实安全管理
责任的行为依法依规处理。
3.浙江荣昕项目管理有限公司
由嵊泗县住房和城乡建设局对该公司未按规定上报项
目分包情况、未尽职履行监理和项目全过程咨询单位职责等
行为依法依规处理。
(二)有关公职人员
由县纪委县监察机关事故追责问责审查调查组负责调
查相关公职人员履职方面的问题。
五、事故主要教训
(一)防范化解重大风险意识薄弱。项目施工现场存在
动火、高处作业等多种特种作业交叉、重叠作业情况，风
险因素较多，同时室外作业条件较差，许多安全风险隐患也
进入集中暴露期，安全防范压力很大。但施工单位和监理单
位安全管理人员对特种作业施工可能存在的重大风险认识
不足，没有采取有效措施发现并防控重大风险，加强对安全
管理的投入，强化安全管理措施，最终导致事故的发生。
(二)分包审批备案制度执行不严。监理单位理应在收
到总包单位分包资料后上报业主单位和监管单位，但浙江荣
昕项目管理有限公司工作作风不实不细，审批许可流于形
式，直至事故发生前都未将相关情况通报嵊泗县城乡建设投
资开发有限公司和嵊泗县住房和城乡建设局，导致业主单位
13
和监管单位在日常管理和安全检查中，未能切实掌握现场人
员相应情况。
(三)事故应急处置能力不足。事故早期应对处置至关|
重要，但部分单位底线思维不够，安全教育培训、应急演练
流于形式，以致安全相关人员素养不高，面对突发情况手忙
脚乱、不知所措。此次事故中，施工单位相关负责人在面对
突发情况下未正确启动应急预案，采取应急措施，事故信息
报送不规范。
六、事故整改和防范措施建议
(一)着力补齐建筑施工领域安全管理短板。建筑施工
主管部门要加强建筑施工领域相关企业安全管理，督促各相
关企业严格执行安全生产管理规定，落实安全生产责任制，
加强安全风险分级管控和隐患排查治理，组织开展建筑施工
领域专项排查整治，重点聚焦关键岗位人员到岗履职、危险
性较大分部分项工程安全管理、施工机械安全管理、高处作
业安全管理。严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”
的要求，加大执法力度，严肃追责问责。要强化安全教育培
训，加强值班值守，提高全员安全意识技能和防范应对能力
吸取事故教训，杜绝类似事故的再次发生。
(二)加快提升企业应急处置能力和水平。各部门要进
一步强化对各类企业应急预案、演练、培训等应急准备的组
织指导、监督检查，着力解决应急预案流于形式、应急演练
走过场、应急培训不专业等突出问题，着力解决涉及人员密
集和高风险场所的各类企业初期应急处置应急能力不足问
14
题，进一步明确事故信息报送的重要性。
(三)严格整顿规范业务分包、监理备案等从业行为。
严格内部管理，专业分包、劳务分包、安全监理等各机构必
须依法依规开展工作，建立健全项目管理、内部审查、职业
操守等制度，严格落实各环节责任人责任。各部门严肃处理
违法违规行为，实行失信联合惩戒。
15
事故调查组成员签字
县应急管理局：
刘东军王斌徐
县住房和城乡建设局：
潘
周刚
乐
县纪委县监委机关：
县公安局：
县总工会：
何
菜园镇人民政府：
李鹏
县人民检察院：
李凯

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