2018年5月5日11时50分许，由宁夏彤宇方达通信工程有限公司承建中移建设有限公司宁夏分公司梧桐树乡陶家圈村宽带加宽工程，在施工作业过程中发生一起触电事故，导致1名现场作业人员杨伟死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，我市成立了由安监、纪委监察委、公安、人社、司法、工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家，依法开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场实地勘察、调查取证、查阅相关资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见建议和事故防范整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目发包单位基本情况：铁通工程建设有限公司宁夏工程分公司，成立于2009年11月26日，位于银川市金凤区北京中路信通大厦十八层。营业注册号：640106100001045，负责人：陈祖国，公司类型：其他有限责任公司分公司。经营范围：通信工程施工总承包壹级、建筑智能化工程专业承包叁级；通信器材销售；通信设备维护（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），经营期限：2009年11月26日至2053年3月24日。2018年1月改名为中移建设有限公司宁夏分公司，以下均称为中移建设有限公司宁夏分公司。

（二）项目承包单位基本情况：宁夏彤宇方达通信工程有限公司，成立于2017年3月2日，位于吴忠市利通区南一环南侧汇埠金属物流园B2号商网外街17号（目前位于吴忠市恒大名都8-304）。公司持有吴忠市市场监督管理局颁发的营业执照，统一社会信用代码证：91640300MA75YRN93K，负责人：毛凯，公司类型：一人有限责任公司。经营范围：通信工程；通信设备安装；通信线路维修；网络综合布线；劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后可开展经营活动），经营期限：长期。

（三）《2017年中国移动宁夏公司银川市家庭宽带建设项目（第四批）灵武市梧桐树村等FTTH新建安装工程单项工程（订单）》签订情况。

甲方：中移建设有限公司宁夏分公司，甲方代表：陈东山，乙方：宁夏彤宇方达通信工程有限公司，乙方代表：毛凯。签订日期：2018年1月4日，该订单内容共42条，但订单中未填写工程名称、工程范围、工程内容。承包范围：按甲方审定的施工图设计的工程量及双方确认追加的工程量。承包方式：包工包辅助材料。开工日期：2018年1月10日，交工日期：2018年4月30日。订单有附件即《施工安全生产协议书》，甲方：中移建设有限公司宁夏分公司，甲方代表：陈东山，乙方：宁夏彤宇方达通信工程有限公司，乙方代表：毛凯。签订日期：2018年1月4日，地址：甘肃省天水市麦积区为民路14#。该协议共十条，内容有：资质审查及报备、组织架构、安全教育、生产组织、安全防护及文明施工、事故处理等。

（四）关于中移建设有限公司宁夏分公司提供的《施工入围申请书》相关情况。

申请人：宁夏彤宇方达通信工程有限公司，主要内容有：申请人营业执照、施工入围申请表（负责人：毛凯，现场施工负责人：马少军，现场安全员：王华）王华持有安全员证，证书编号：信宁建安B（2011）00352，发证日期：2011年5月18日。项目管理机构组成表（毛凯：项目负责人，马少军：项目经理，纪学峰施工队长）毛凯持有安全员证，证书编号：信宁建安B（2017）00184，发证单位：不详，发证日期：2017年5月7日。黑付海、李学智持有高空作业证，发证日期：2016年2月，有效日期：2019年2月，但在项目管理机构组成表中无黑付海和李学智二人名单。意外伤害保险（保险公司：中国人民财产保险股份有限公司，保单名单中有杨伟、周鹏等施工人员）。

二、事故发生经过和救援情况

2018年5月5日上午11时许，宁夏彤宇方达通信工程有限公司施工队长纪学峰带领劳务人员杨伟、周鹏、杨强、买邵红四人对梧桐树乡陶家圈村架设好的宽带光缆线路进行安装过电绝缘保护套工作。到达现场后，纪学峰与杨强、买邵红负责测量杆距，周鹏与杨伟负责给宽带光缆线路安装过电绝缘保护套，11时30分许，周鹏与杨伟将8米高的铝合金拉梯抬至事故发生地水渠上方与公路之间的平坦田地上，将拉梯由西向东倾斜至70-80度角架设在FTTH宽带线路上，准备给光缆线路安装过电绝缘保护套，周鹏在田地负责扶梯，杨伟负责攀登拉梯安装过电绝缘保护套，杨伟攀登拉梯至5米左右时，喊了一声我中电了，随即掉落在架设拉梯的田地上，下方扶梯的周鹏同时被电击摔出2米左右。这时，一起干活的人员听到杨伟的喊声，迅速赶来，纪学峰随即用脚将拉梯踢开，其他在场人员找旁边的村民借了一个木板将杨伟扶起抬至路边，纪学峰随即拨打120并通知宁夏彤宇方达通信工程有限公司负责人毛凯、项目经理马少军，20分钟后120赶到，将杨伟送往灵武市中医院，经医院抢救无效杨伟死亡。

事故发生后，毛凯迅速通知中移建设有限公司宁夏分公司银川项目部陈志勇等人，现场作业人员杨强用杨伟的手机通知杨伟的妻子和母亲赶到医院。5月6日，在灵武市城区人民调解委员会的调解下，宁夏彤宇方达通信工程有限公司与死者家属达成赔偿协议，签订了《人民调解协议书》（灵城人调字(2018)61号），取得了死者家属的谅解，善后事宜已妥善处理完毕，社会舆情平稳。事故造成经济损失100万元。

三、现场勘查和死者杨伟相关情况

（一）事故现场勘查情况

事故发生地位于梧桐树乡陶家圈村五队乡间公路南侧，公路南侧为水渠，水渠上方与公路之间有一平坦田地，田地低洼，与公路相差约70厘米，公路西北方向有一住户，东北方向为陶家圈现代农业综合服务社。东南拐角处有双杆供电线路带一变压器，即梧桐树变521北滩线高杆林支线陶家圈五队配变。变压器上方熔断器断开，电杆上带供电线路延伸至路西南侧梧桐树变10kv521北滩线高杆林支线013电杆带电，即该供电线路为东西走向。距双杆变压器约25米处有一电杆，电杆实际高度为8米，埋地1.5米，在电杆的6米处架设该FTTH宽带光缆线路，该FTTH农村宽带线路由南向北架设，穿越梧桐树变10kv521北滩线高杆林支线，宽带线与供电线之间距离约为50-70厘米,宽带线距水渠上方田地距离约为6.5米，作业现场无警示标志和操作规程等栏牌，死者杨伟被电击现场，地面无明显痕迹。

（二）死者杨伟相关情况

杨伟：男，回族，现年28岁，家住灵武市某镇某村，身份证号：6403**************，系宁夏彤宇方达通信工程有限公司雇佣的劳务施工人员，经常跟随宁夏彤宇方达通信工程有限公司从事通讯网络建设作业，系熟练劳务工。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

根据现场作业人员纪学峰、周鹏的询问笔录证明以及现场勘验情况，结合安全操作规程、安全技术交底书、安全管理制度等综合分析认定，杨伟、周鹏在为梧桐树乡陶家圈村FTTH宽带光缆线路安装过电线路保护套时，未能观察周围环境辨识作业现场存在的安全风险因素，未验证宽带光缆线路上方高压线是否带电，个体防护用品佩戴不完整，且登高作业没有相应的安全防范措施的情况下，盲目施工作业，将铝合金拉梯拉伸过长，使拉梯上端与宽带光缆线路上方10Kv高压线超过40公分安全距离，导致10Kv高压线感应放电，杨伟触电身亡。

（二）间接原因

1.宁夏彤宇方达通信工程有限公司。公司法人不能严格履行第一责任人责任，致使作业现场安全防范和管理措施不到位；现场管理人员未经相关的安全教育培训，对作业现场安全风险辨识不清，对公司的相关操作规程执行不严；对高处作业人员管理不严，培训教育不到位，不能制定高处作业相关管理措施，且作业人员不能持证上岗；对施工作业人员的安全培训教育存在表面化和形式化现象，缺乏针对性和实操性，教育培训没有考核记录且人员签到存在代签现象；对作业人员的违规违章行为缺乏有效检查；安全管理制度建立不全面，不能制定事故报告等相关制度，导致发生事故不能及时向相关部门报告；不能制定相应的事故应急救援预案；个体防护措施配备不到位。

2.中移建设有限公司宁夏分公司。未将承包单位安全管理纳入本公司管理之中，未对承包单位的人员进行有效的安全培训教育；对承包单位的安全生产责任制落实情况监管不严；安全检查流于形式，对发现的安全问题未能及时记录并督促整改；对承包单位的安全考核力度不够，对承包单位作业人员的违章操作和违犯劳动纪律行为处罚不严。

（三）事故性质

经事故调查组现场勘查、调查取证后分析认定，宁夏彤宇方达通信工程有限公司“5·5”触电死亡事故，是一起因施工作业人员对现场安全风险辨识不清、管理不到位、教育培训不落实、高处作业管理不严格，作业人员自我保护能力差而导致的一起一般生产安全事故。

五、对相关责任单位和责任人的处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关法律法规规定，对相关责任单位和责任人提出以下处理意见：

（一）对责任单位的处理意见

1.宁夏彤宇方达通信工程有限公司。未设立安全生产管理组织机构，未制定生产安全事故应急救援预案；对作业人员进行安全交底无记录；对作业现场的防范和管理措施不严密；现场管理人员风险意识和责任心不强；对高处作业人员管理不严，不能持证上岗；对施工作业人员的安全培训教育存在表面化和形式化现象，没有培训考核记录且人员签到存在代签现象；安全管理制度制定不全面，落实不到位；对施工作业人员的盲目施工作业不能采取有效措施。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）、（二）、（六）项、第二十五条、第四十一条、第四十二条规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款之规定，建议给予宁夏彤宇方达通信工程有限公司10万元罚款的行政处罚。

2.中移建设有限公司宁夏分公司。对承包单位安全监管不严，未将承包单位安全管理纳入本公司管理之中，未对承包单位的人员进行有效的安全教育培训；安全检查流于形式，对发现的安全问题未能及时记录并督促整改；与承包单位签订安全生产管理协议，不能约定各自的安全生产管理职责。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，建议给予中移建设有限公司宁夏分公司4.8万元罚款的行政处罚。

（二）对相关责任人的处理意见

1.毛凯，男，汉族，身份证号：6403**************。系宁夏彤宇方达通信工程有限公司法人。未全面督促、检查本项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，不能认真履行保护职工生命健康的职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条、第二十二条规定，对事故的发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议处以2017年度个人收入5.4万元30%的罚款，计1.62万元罚款。

2.马少军，男，身份证号：6421**************。系宁夏彤宇方达通信工程有限公司项目经理。未能落实本单位安全管理措施，未督促从业人员落实本单位安全生产管理制度及操作规程，未及时排查、消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，对事故的发生负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予马少军警告，并处6000元罚款的行政处罚。

3.纪学峰，男，身份证号：6421**************。系宁夏彤宇方达通信工程有限公司施工队长。未能辨识现场作业风险因素及事故隐患，未能制止和消除作业人员的盲目作业，履行岗位职责不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条、五十六条规定，对此次事故负主要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予纪学峰警告，并处6000元罚款的行政处罚。

4.陈志勇，男，身份证号：6402**************，系中移建设有限公司宁夏分公司银川项目部项目经理。对承包单位的安全生产工作监督管理不到位，督促外包单位隐患排查整改工作不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条规定，对此次事故负重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予陈志勇警告，并处以8000元罚款的行政处罚。同时，建议给予行政记过处分。

5.戴伟荣，男，身份证6401**************，系中移建设有限公司宁夏分公司银川项目部主要负责人。对外包单位及施工人员安全监管不严。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条规定，对此次事故负重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予戴伟荣警告，并处以8000元罚款的行政处罚。同时，建议给予行政记过处分。

6.杨伟，男，身份证号：6403**************，系宁夏彤宇方达通信工程有限公司雇佣的劳务施工人员，经常跟随宁夏彤宇方达通信工程有限公司从事通讯网络建设作业，系熟练劳务工。在本次事故中未能取得高处作业资格证，盲目施工作业，未佩戴劳动防护用品，对事故的发生负直接责任。鉴于本人在本次事故中死亡，不再追究其责任。

上述各项罚款要求被处罚单位和个人按规定时限，上交灵武市财政罚没款专用账户。

六、事故防范措施及建议

1.宁夏彤宇方达通信工程有限公司。要深刻吸取本次事故教训，采取切实可行的措施查漏洞，补短板，加大对作业场所的安全隐患排查力度和高处作业人员的安全培训教育力度，坚决杜绝类似事故再次发生。建议在今后的施工作业中要采取如下防范措施：

一是强化作业现场安全管理。要强化劳务人员安全管理，确保劳务人员能够严格执行作业规程，对作业现场的安全风险状况进行全面辨识，提出防范措施，全面提高施工人员自身防范能力。

二是加强对施工人员的安全培训教育。应制定详实且有针对性的安全培训教育计划，要针对不同类型作业环境场所开展相应的培训，使作业人员能够掌握基本的安全常识，确保不伤害自己，不伤害他人，不被别人伤害。对特种作业人员要严格管理，特别是对高处作业和有限空间作业人员要进行专门培训，制定作业方案和防范措施，并确保作业人员能够持证上岗。

三是进一步完善劳务用工管理。使用劳务人员必须签订临时用工协议，明确注意事项和双方承担的责任，并为劳务人员购买工伤保险，要确保劳务人员个体防护措施落实，特别是在登高、有限空间作业中，把个体防护措施落实到位，确保劳务人员人身安全。

四是进一步完善企业各项安全管理制度和操作规程，特别是要加强对高处作业和事故报告管理，建立相应的管理制度，认真开展隐患排查治理，坚决打击“三违”行为，提升企业本质安全水平。

2.中移建设有限公司宁夏分公司。要深刻吸取本次事故教训，举一反三，要加大对施工现场安全隐患排查力度，坚决杜绝类似事故再次发生，在今后的安全生产管理工作中建议重点做好以下工作：

一是要切实加强对承包单位的安全管理，按照《中华人民共和国安全生产法》要求，将其纳入本公司的安全生产管理工作之中，实施统一协调、管理；

二是要切实强化作业现场安全管理，定期进行安全检查，要认真辨识作业现场安全风险，并制定切实可行的安全防护措施和事故应急救援预案，发现安全问题，及时督促整改；

三是要切实强化人员的安全教育培训，制定详实的安全培训教育计划，对现场存在的危险因素进行辨识，提出预防性措施，提高全体员工自身防范能力。

“5·5”触电事故调查组

2018年7月4日

涉及法律条款

一、《安全生产法》

第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；

（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”

第二十三条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。

生产经营单位作出涉及安全生产的经营决策，应当听取安全生产管理机构以及安全生产管理人员的意见。

生产经营单位不得因安全生产管理人员依法履行职责而降低其工资、福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。

危险物品的生产、储存单位以及矿山、金属冶炼单位的安全生产管理人员的任免，应当告知主管的负有安全生产监督管理职责的部门。

第二十五条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

第四十六条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”

第五十五条从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

第五十六条从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。

第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款。”

第一百条生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。

生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”

二、《生产安全事故报告和调查处理条例》

第三十七条　事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。

三、《安全生产违法行为行政处罚办法》

第四十五条　生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：

（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；

（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的；

（三）发现从业人员违章作业不加制止的；

（四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的；

（五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的；

（六）故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的；

（七）拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。