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路北韩城唐山市润城水净化有限公司“1•7”一般高处坠落事故调查报告

文档来源：路北区人民政府办公室		更新日期： 2026年10月15日	点击数：
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路北韩城唐山市润城水净化有限公司“1•7”一般高处坠落事故调查报告
唐山市路北区人民政府事故调查组
2026年3月27日 
目录
一、概述	1
二、事故基本情况	2
（一）事故发生单位及相关单位概况	2
（二）事故发生单位安全管理情况	3
（三）事故发生经过	5
（四）事故现场勘验情况	6
（五）人员伤亡和直接经济损失情况	10
三、事故应急处置及评估情况	10
（一）事故信息接报及响应情况	10
（二）事故现场应急处置情况	11
（三）医疗救治和善后情况	11
（四）事故应急处置评估	11
四、事故原因及性质	12
（一）直接原因	12
（二） 间接原因	17
五、对事故责任人员和责任单位的处理建议	19
六、事故防范和整改措施建议	22

一、概述
2026年1月7日10时42分，唐山润城水净化有限公司在路北区韩城镇刘各庄村南邱柳路东侧，新西郊污水处理厂生化反应池风管拆除抢修过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失185万元。
路北区委、区政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故责任单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的防范和整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经路北区人民政府同意，1月16日，成立了由唐山市路北区应急管理局、唐山市路北区公安分局、唐山市路北区总工会、韩城镇政府等有关单位人员参加的“唐山润城水净化有限公司‘1.7’一般高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查清了事故的发生经过，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。
经调查认定，唐山市润城水净化有限公司“1•7”一般高处坠落事故是一起因违章作业、安全管理不到位，造成1人死亡的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.唐山市润城水净化有限公司（以下简称润城公司），成立于2019年4月24日，法定代表人孙锦程（不参与公司生产经营管理工作），总经理（主要负责人）为董志刚，统一社会信用代码91130200MA0DFWGK3U，注册资本25000万元，位于唐山市路北区韩城镇经十六路东侧、规划十道北侧，类型为其他有限责任公司，经营范围：水污染治理服务、市政工程建设管理服务、城市排水管网和泵站的维护管理服务、污水处理及其再生利用（依法取得相关部门许可后方可经营）；再生水零售；建筑工程机械与设备租赁（以上经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）***（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），是市委、市政府“全域治水，清水润城”总体工作部署，考虑站西区整体规划需要，将原西郊污水处理厂整体迁建而成立的公司，地址坐落于邱柳路以东、刘各庄东村以南区域，占地330亩，污水处理范围为唐山市西部区域和站西新城片区，服务区域覆盖路南、路北、高新区，建设处理规模20万m3/d。
2.承包人及相关人员概况
韩春水（自然人）唐山市润城水净化有限公司总经理董志刚认识韩春水，原来有过小合作项目，董志刚找到韩春水协商施工事宜。韩春水找来刘得刚一起合作施工项目，生化反应池内拆除臭风管涉及登高作业，刘得刚具有特种作业高空作业证，所以与唐山市润城水净化有限公司签订安全管理协议。2025年12月28日韩春水与刘得刚来润城公司现场查看，确定能干此项工作。韩春水与刘得刚工作分工情况：韩春水负责签订合同、结账、与润城公司协调沟通工作；刘得刚持高处作业证负责现场干活及临时人员（陈小成、李玉东）的雇佣及现场管理工作，利润平分。
3.合同及安全管理协议签订情况。
润城公司运行过程中发现生化反应池除臭风管有脱落情况，为防止脱落风管对池内设备造成损坏，决定对有脱落隐患的风管进行拆除维修。2025年12月29日润城公司与韩春水（自然人）签订了除臭风管拆除施工合同，经查询相关法律、法规，未见拆除除臭风管需要拆除资质的相关条款。12月30日润城公司与签订了刘得刚安全管理协议。12月30日润城公司安全科（牵头人）方建军对刘得刚进行安全技术交底。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.安全管理机构及安全管理人员配备情况。
润城公司内设经营管理科、安全科等6个科室，下设水处理车间、脱水车间、机电车间，水处理车间主任石磊。总经理（主要负责人）为董志刚，副总经理（分管安全生产）为朱杰，成立了安全科，安全科（牵头人）方建军，安全管理人员周曼、赵汛海。主要负责人和安全管理人员均已取得安全生产培训合格证。润城公司正式职工112人。
2.安全规章制度情况。
润城公司建立了安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程。危险作业安全管理办法中包含了有限空间作业和高处作业相关审批流程，但危险作业安全管理办法落实不到位，如有限空间作业票办理日期为2025年12月30日，作业时间为2025年12月30日8时30分，未写明作业结束时间，2026年1月7日未重新办理有限空间作业票。未办理高处作业票。
润城公司相关方安全管理办法不完善且落实不到位。如第十四条规定应办理的手续和要求，第二点登统施工方资质和所有特殊工种证复印件信息并备案。但要求施工方提供的资质无具体内容，如营业执照、安全管理制度、应急预案、施工方案、工伤保险等；要求提供特种作业操作证复印件，但未要求对特种作业操作证的真实性进行网上核查。刘得刚持有的高处作业证证号：T130205197502023610，在河北省应急管理厅官网查询，特种作业操作证查询结果显示失效，特种作业操作证未复审时间已超90天，属于无证上岗。
3.安全教育培训情况。
润城公司对新员工进行三级安全教育并定期进行安全生产再培训并建立从业人员安全培训档案，但对相关方安全教育培训走过场，如对除臭风管拆除作业人员仅口头安全教育培训，无培训记录。
4.双控机制建设及运行情况。
润城公司建立了双重预防机制，编制了风险辨识台账，对有限空间作业及高处作业进行了风险辨识分级。制定了隐患排查项目和排查标准，明确排查责任单位及责任人，分级制定隐患排查清单，定期开展安全隐患排查。但针对除臭风管拆除作业，有限空间作业安全技术交底记录中，危险有害因素有对高处作业的相关描述，但管控措施和应急措施中无高处坠落事故的相关内容。
5.治本攻坚三年行动落实情况
2024年3月22日制定了安全生产治本攻坚三年行动方案，建立了深化落实安全生产治本攻坚三年行动常态化开展隐患排查整治工作措施推进台账，并每月按时推进；按照《河北省深化落实安全生产治本攻坚三年行动常态化开展隐患排查整治工作措施》要求，主要负责人每月带队检查，部门每旬检查，车间每周检查；每天组织班前安全会议，每周组织周安全会议；定期转发公司安全教育警示片；建立了隐患举报奖励机制，张贴了公示牌。
（三）事故发生经过
2026年1月7日上午8时30分，经润城公司安全科（牵头人）方建军检测气体合格，经过口头安全教育培训后，施工现场负责人刘得刚及2名作业人员陈小成、李玉东进入作业区域开始作业。其中，刘得刚进行拆除，陈小成在脚手架下方进行辅助，李玉东在生反池上方进行安全监护。作业过程中，现场搭设三层脚手架，约5.4米左右；上午10时42分左右刘得刚穿戴安全带、安全帽在脚手架上手持长度约2米木方杆绑上手持角磨机对除臭风管切割东西向管道，距管道东端4200mm位置时，由于管道悬吊支架产生晃动、脱落风管意外脱落，砸中脚手架致脚手架倾斜，导致维修人员刘得刚坠落池底。
（四）事故现场勘验情况
专家组对事故现场周边环境、现场作业情况、发生事故的工件及相关设备设施进行了现场勘查，专家组采取调查询问、救援视频、现场还原（现场还原图如图一）和使用激光测距仪、卷尺丈量等方式，对事故现场进行了复盘，勘查结果如下：
 
图一
1.事发场所生反池（曝气池）基本情况如下：生反池是密闭空间，按照润城公司风险辨识，在池内维修作业界定为有限空间作业，按照作业流程进行了审批。生反池为半地下密闭水池，钢筋混凝土浇筑，东西向长度11900mm，南北向宽度9500mm，池深度8000mm。生反池西北角工艺洞口（长2800mm、高1480mm）连接工艺缺氧池、东南角工艺洞口（长2800mm、高1480mm）连接工艺缺氧池，池中心为钢筋混凝土支撑立柱。事故现场作业入口位于池体西南角，入口尺寸为长2200mm*2200mm。生反池如图一。现场图如图二，水深50mm如图三。
   
           图二                     图三
2.生化反应池内除臭风管布置情况：通过现场勘察及查验设计图纸，除臭风管为φ200mm玻璃纤维管，东西向管道长度11900mm，位于池体北墙顶部；南北向管道长度7000mm，距东西向管道自西起点3000mm处相连通，总体呈“T”形布置，如图一。现场照片掉落除臭风管照片，如图四、图五。
   
          图四                       图五
3.管道支架固定情况：东西向管道由池体顶部倒门型刚性双拉杆悬吊支架（简称悬吊支架）共计3组固定；南北向管道由池体顶部倒门型刚性双拉杆悬吊支架共计2组固定。悬吊支架由两根钢制螺纹杆（吊杆）及承载管道载荷的角钢组成。悬吊支架经东西向管道自西向东排列，分别在东西向管道920mm、5330mm、11420mm处；悬吊支架经南北向管道自北向南排列，分别在南北向管道1100mm、6500mm处，如图一。
4.脚手架搭设情况：刘得刚及陈小成现场搭设移动式脚手架，长边为东西方向。脚手架规格为长1900mm、宽900mm、高1800mm，踏板宽400mm且为两端带钩型，现场勘察脚手架每层踏板均未满铺。作业现场脚手架搭设三层高度5400mm，顶层未设置防护栏杆，每层扣接件锁销未安装。
5.高处作业悬挂点情况：现场勘察过程中，未发现用于高处作业系挂安全带的固定悬挂点。
6.事故现场设备情况：现场管道旁放有一台手持角磨机，手持角磨机绑在2米长木方前端，木方中间已断开，呈两半状。私自延长手持角磨机手柄、开关位置，违规使用角磨机（如图六）。
 
图六
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡（死者刘得刚，男，50岁，维修工）依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，直接经济损失185万元。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
10时42分，润城公司水处理车间主任石磊接到现场人员微信语音报告后，随即赶赴现场，10时47分电话向总经理董志刚、副总经理朱杰汇报情况，副总经理朱杰10时53分到达现场启动应急预案进行紧急处置。 10时57分总经理董志刚上报唐山城市排水有限公司总经理孙善利，11时03分唐山城市排水有限公司总经理孙善利接到润城公司电话报告事故情况，11时09分唐山城市排水有限公司总经理孙善利以电话的形式报告唐山城市发展集团有限公司总经理刘玉合，11时15分、11时17分唐山城市排水有限公司先后向唐山城市发展集团有限公司和唐山市城管局办公室报告事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
死者（刘得刚）坠落后，辅助人员陈小成立即爬出生反池报告监护人员，随即返回池内进行看护，监护人员李玉东立即拨打120、119求救。副经理朱杰10时53分到达现场启动应急预案进行紧急处置，并安排人员拉设警戒线，驱散无关人员。10时52分，120到达现场，11时119到达现场后进入池内将刘得刚救出。
（三）医疗救治和善后情况
119救出过程中未对伤者造成造成二次伤害。120现场对伤者紧急抢救，11时48分120将伤者送往韩城利康医院，经抢救无效死亡。
（四）事故应急处置评估
事故发生后润城公司积极进行了应急处置，及时联系119、120等单位并配合施救。同时按照规定向有关部门及属地进行报告，无事故迟报、瞒报等恶劣行为。事发后及时处理相关善后事宜、赔偿安抚死者家属，事故处置善后工作妥善结束。事故现场应急处置及时有序，未造成次生灾害和衍生事故。事故信息报告及时，善后协调工作积极稳妥，无负面舆情，无信访、维权等不稳定因素。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
刘得刚在生化反应池内，拆除除臭风管，未按要求正确佩戴安全带 ，违规使用角磨机切割除臭风管，因悬吊支架腐蚀松动，导致除臭风管坠落，将违规搭建的移动式脚手架（移动式脚手架每层踏板均未满铺 ，搭设高度大于5000mm ，顶层未设置防护栏杆 ，每层扣接件锁销未安装 ）砸倒，造成移动式脚手架上作业的刘得刚坠落到地面（距地面5.4米）。
原因分析：1月7日9点40分左右，润城生化反应池除臭风管拆除过程中，刘得刚与陈小成在生化反应池内进行作业，刘得刚登高作业，使用私自延长手持角磨机手柄、开关位置，违规使用角磨机，在长2米木方前端绑角磨机切管，如果刘得刚站在第二层作业1800mm*2+身体伸出手臂高度约2000mm=5400mm，管道距地面高度7500mm，高度不足不能作业，推测刘得刚站在第三层脚手架上进行作业与辅助人员陈小成笔录一致。
现场未发现用于高处作业系挂安全带的固定悬挂点，刘得刚身上携带的安全带未固定悬挂点上，未正确使用安全带，安全带不能起到保护作用，如图七。
 
图七
现场搭设移动式脚手架每层踏板均未满铺。作业现场脚手架搭设三层高度5400mm，顶层未设置防护栏杆，每层扣接件锁销未安装。因事故发生后高处管道脱落倒向移动式脚手架造成脚手架移位，脚手架向南倾倒于生化反应池承重立柱，呈倚靠状立于立柱北侧，其中脚手架一层东侧立杆两个扣接件完全脱落、一层西侧立杆两个扣接件其中一个脱落，移动式脚手架搭设不规范，如（图八、图九）。正确脚手架安装（图十）。
   
图八
 
图九
   
图十
东西向管道由池体顶部倒门型刚性双拉杆悬吊支架（简称悬吊支架）共计3组固定，南北向管道由池体顶部倒门型刚性双拉杆悬吊支架，共计2组固定。悬吊支架经东西向管道自西向东排列，分别在东西向管道920mm、5330mm、11420mm处；悬吊支架经南北向管道自北向南排列，分别在南北向管道1100mm、6500mm处，如图一。现场悬吊支架1-5如图十一，支架2、支架3脱落。

图十一
刘得刚切割东西向管道，距管道东端4200mm位置，切割过程中，由于管道悬吊支架二、三产生晃动、脱落，此时T型管道由悬吊支架一、四与五，三点支撑，由于距管道东端4200mm切割点即将切断时，如图十二，T型管道自身重力的作用下，切割点处变形整体脱落，脱落后的T型管道砸向移动式脚手架，移动式脚手架变形，作业中的刘得刚高处坠落。
 
图十二
综合分析：刘得刚违章操作，安全带未挂在固定悬挂点上，使用私自延长手柄、开关位置的手持角磨机切管，管道切割位置产生变形，悬吊支撑一、四、五不足以支撑管道，T型管道脱落，脱落的管道砸向移动式脚手架，移动式脚手架搭设不规范，脚手架倾斜，导致作业中的刘得刚高处坠落。
（二）间接原因
1.润城公司
（1）资质审查不到位。刘得刚持有的高处作业证失效，属于无证上岗 ，润城公司安全科方建军（牵头人）审核把关不严。与施工方签订了安全生产管理协议，签订人为刘得刚。润城公司与韩春水（自然人）签订了除臭风管拆除施工合同，韩春水不具备此项作业的资质 ，润城公司总经理董志刚把关不严；润城公司对施工方没有有效管理。安全检查和安全督导未认真落实，未发现多处违章行为 。
（2）安全风险分级管控与隐患排查治理落实不到位。悬吊支架长期在生反池内，腐蚀松动情况未辨识，方建军未针对悬吊支架由于腐蚀松动制定管控措施，并在除臭风管拆除施工方案中制定除臭风管拆除切割顺序。
（3）安全管理不到位。有限空间作业票办理日期为2025年12月30日，2026年1月7日未重新开具有限空间作业票、高处作业作业票。安全技术交底记录中，方建军危险有害因素辨识出高处作业，但管控措施和应急措施中无高处坠落的相关内容 。
（4）安全教育培训不到位。润城公司安全科在对外来施工人员进行安全教育培训时仅口头培训，无安全教育培训档案 。
2.韩春水施工合同签订人
安全资金投入不足，对作业人员未进行安全教育培训，未制定拆除除臭风管施工方案，未给施工作业人员提供满足作业所必须的拆除工具、设备。
五、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员（1人）
1.刘得刚，男，承包方自然人韩春水雇佣员工。安全意识淡薄，高处作业特种作业操作证失效，未按要求正确使用安全带，移动式脚手架搭设不规范，手架每层踏板均未满铺，搭设高度大于5000mm，顶层未设置防护栏杆，每层扣接件锁销未安装直接导致此次事故的发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究责任。
（二）建议企业内部处理人员（1人）
2.石磊，男，中共党员，润城公司水处理车间主任，负责水处理车间全面工作。安全生产“一岗双责”履职不到位，安全生产检查、教育培训不到位，违章作业未及时发现；未对承包方进行属地安全教育培训，对事故发生负有责任。建议润城公司按照《安全生产奖惩和责任追究制度》给予8000元经济处罚。
（三）建议给予行政处罚人员（4人）
3.董志刚，男，中共党员，润城公司总经理，负责公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（二）项之规定，未履行组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程的法定安全职责，安全生产职责履行不到位；违反《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条之规定 ，除臭风管拆除施工合同发包给不具备此项作业资质的个人，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 之规定，建议路北区应急管理局对其给予上一年度年收入40%的罚款，计44620元。
4.朱杰，男，中共党员，润城公司副总经理，分管安全生产工作，负责安全科全面工作。安全生产责任制落实不到位，对安全科安全生产检查、教育培训落实情况监督不力，对安全生产履职情况监督不力，未对除臭风管拆除施工人员进行安全监督管理，除臭风管拆除施工合同发包给不具备此项作业的资质的个人；作业票超期；违章作业未及时发现；安全技术交底记录中，危险有害因素辨识出高处作业，但管控措施和应急措施中无高处坠落的相关内容；在对外来人员进行安全培训时仅口头培训，无培训记录，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 规定，建议路北区应急管理局对其给予上一年度年收入25%的罚款，计25245元。
5.方建军，男，中共党员，润城公司安全科（牵头人），安全生产责任制落实不到位，安全生产检查落实情况监督管理不力，未对除臭风管拆除施工人员刘得刚高处作业特种作业操作证审核，证书失效，从事高处作业无证上岗；作业票超期；违章作业未及时发现；安全技术交底记录中，危险有害因素辨识出高处作业，但管控措施和应急措施中无高处坠落的相关内容，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 规定，建议路北区应急管理局对其给予上一年度年收入25%的罚款，计16044元。
6.韩春水，男，安全资金投入不足，致使对作业人员未进行安全教育培训、未制定拆除除臭风管施工方案、未给施工作业人员提供满足作业所必须的拆除工具及设备。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）第二十一条第（一）项之规定 ，建议由路北区应急管理局给予韩春水40000元的罚款。
（四）对事故单位的行政处罚建议
润城公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条、第四十四条、四十九规定，安全生产主体责任落实不到位、安全管理不到位、安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急部令第14号）第十四条第（二）项之规定 ，建议由路北区应急管理局给予润城公司60万元的罚款。
六、事故防范和整改措施建议
（一）牢固树立红线意识和底线思维，坚决防范化解重大项目安全风险。
各有关单位要深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，树牢“人民至上、生命至上”理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，坚决扛起防范化解重大安全风险的政治责任，确保把人民生命安全放在第一位落到实处。要深入分析重大项目存在的薄弱环节和高风险点，提出强化防风险、除隐患、遏事故的系统性措施，切实抓好问题整改和工作落实，以真抓、真管、真改、真落实维护人民生命安全,确保我区安全生产形势稳定。
（二）进一步汲取事故教训，全面落实企业安全主体责任
润城公司要深刻汲取事故教训，举一反三，并按“四不放过”原则，采取措施进行彻底整改，切实做到不安全不生产。要在全公司范围内开展事故警示教育，将此次事故发生经过、原因、责任追究等情况向全公司职工进行宣贯，让全厂上下从思想、制度、管理等方面进行反思，做到警钟长鸣，以更加坚定的信念、坚定的态度，更加有力的措施，盯紧末端抓落实，全力防风险、除隐患、遏事故、保安全。
（三）要进一步加强外委施工单位的安全管理。
1、润城公司按照《安全生产法》和省、市有关要求，严把外委施工单位资格准入关，加大对外委施工单位安全生产管理机构、规章制度和操作规程、工程技术人员、主要设备设施、安全教育培训和负责人、安全管理人员、特种作业人员持证上岗等情况的审查，确保外委施工单位具备相应的安全生产条件和施工资质、检维修资质，作业人员具备与所从事的工作相适应的安全资格。要加强对承包和承租单位安全生产工作的统一协调、管理，加强监督检查，发现问题隐患，及时督促整改。
2、润城公司要强化安全风险辨识管控与隐患排查治理工作，对各部位、场所、设备、人员等方面进行全面的安全风险辨识，制定有效的管控措施，并建立风险辨识管控台账，要认真按照台账开展隐患排查。对发现的问题和隐患按照“五落实”进行整改，通过双控建设，达到控制风险，消减危害，防范事故的目的。
3、润城公司要建立健全并落实危险作业安全管理制度，严格执行有限空间、高处坠落作业票审批，杜绝作业票超期现象。细化安全技术交底，全方位辨识危险有害因素，并有针对性的制定管控措施和应急措施。
4.润城公司要加强相关方人员安全教育培训，对相关方人员落实公司、属地部门安全教育培训职责，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

唐山市润城水净化有限公司“1•7”高处坠落事故调查组
2026年3月27日

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