2021年5月11日11时20分左右，在延安市金延安保育院项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡的一般安全生产事故。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由宝塔区应急管理局牵头，区纪委监委派驻区政府办纪检监察组、区总工会、区住建局、延安市公安宝塔分局河庄坪镇派出所和河庄坪镇政府负责同志参加的事故调查组，同时聘请齐忠一，兰建和王军亚三位专家协助开展技术调查分析。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：

一、基本情况

（一）事故地点概况

事故发生地点为延安市金延安保育院项目钢结构框架工地的3楼舞台钢格栅处。

（二）事故工程概况

事故工程为延安市金延安保育院项目施工总承包工程，总建筑面积为13300平方米（其中保育院剧场建筑面积7365.56平方米；保育院剧场地下建筑面积2136平方米；艺术幼儿培训建筑面积4337.51平方米），总造价约人民币6859.118万元，为现浇混凝土框架结构，地下一层，地上四层，建筑高度为23.9米（不含地下一层），建筑物分为舞台机械设备区域、锅炉房、化妆间、配电室、休息室、道具室、排练厅、池座、机房、办公室和值班室等等。

（三）事故相关单位情况

建设单位为陕西旅游集团延安文化旅游产业投资有限公司。

总承包单位为陕西铜川煤矿建设有限公司（以下称陕西铜川煤矿建设有限公司延安项目处），住所：陕西省铜川市王益区红旗街崇文巷，企业类型：有限责任公司，法定代表人：孙德臣经营范围：建筑、安装、筑路、矿建、钢支架加工、砖瓦、预制构件、设施设备、房屋租赁、化工石油、装饰装修、市政工程。建筑业企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；有效期2021年12月31日。安全生产许可证:（陕）JZ安许证字【2005】020003，许可范围：建筑施工；有效期：2023年07月08日。

施工单位：一为陕西铜川煤矿建设有限公司（项目工程已于2021年8月10日全部完工)）；二为陕西康业建设工程有限公司（专项钢结构工程已于2021年5月30日完工），住所：陕西省西安市未央区太华北路369大明宫万达广场3幢11607室，企业类型：有限责任公司，法定代表人：刘晓东，经营范围：建筑工程、装饰装修工程、防水防腐保温工程、园林绿化工程、房屋修缮工程、土石方工程、桥隧工程、公路工程、地铁工程、市政工程、环保工程、城市道路照明工程、高低压电力工程、机电工程、电子与智能化工程、钢结构工程、消防工程、建筑机电安装工程、模板脚手架工程、幕墙工程、水电暖工程、楼宇综合布线工程的设计与施工；建筑劳务分包；线路管道设备安装；通风设备、空调、消防器材的销售；普通货物道路运输。建筑业企业资质类别及等级：钢结构工程专业承包三级；市政公用工程施工总承包三级；环保工程专业承包三级等。安全生产许可证:（陕）JZ安许证字【2020】012424，许可范围：建筑施工；有效期：2023年04月22日。

监理单位为华文项目管理有限公司，住所：陕西省西安市经济技术开发区凤城二路海璟国际第2幢2单元9层20902室，企业类型：有限责任公司，法定代表人：欧洪军，经营范围：一般项目、企业管理、公共事业管理服务、信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）、安全咨询服务、招投标代理服务、政府采购服务、采购代理服务、工程管理服务、规划设计管理、市政设施管理、城乡市容管理、城市绿化管理、土地整治服务、咨询策划服务等。工程监理资质类别及等级：房屋建筑工程专业资质甲级，市政公用工程：

（四）合同签订情况

2021年5月9日，陕西旅游集团延安文化旅游产业投资有限公司与陕西铜川煤矿建设有限公司签订了《圣地河谷金延安西北三角区大剧院（保育院工程）》（合同编号：JSJT（Z）—TM—TJ—2021—007）。2021年4月8日，陕西铜川煤矿建设有限公司与陕西康业建设工程有限公司签订了《圣地河谷金延安西北三角区大剧院（保育院工程）钢结构工程》专业分包合同。2021年5月7日，陕西旅游集团延安文化旅游产业投资有限公司与华文项目管理有限公司签订了《圣地河谷金延安西北三角区大剧院监理合同》。

（五）事故现场勘查情况

由于事故现场经过六个月之久，已损坏。11月24日执法人员和安全专家参照河庄坪镇派出所调查案卷和相关人员谈话笔录进行了查看分析，事故现场位于延安市金延安保育院项目钢结构框架工地的3楼舞台钢格栅处。经调查，5月11日死者宋军林从3楼舞台钢格栅处坠落于地下一层地面，死者坠落高度为23.8米（含地下一层）。

二、事故钢格栅处经过和事故救援情况

经调查分析，2021年5月11日11时30分左右，死者宋军林冒险从1楼上到3楼舞台钢格栅处坠落于负一层，因未采取安全防护措施，不慎从3楼舞台钢格栅处坠落于负一层地面。发现事故后，工人何浩电话通知钢结构项目负责人高海生称有人从3楼坠落，在负一层地面看见宋军林不省人事，同作业的工友牛鹏、郭江宏等人将死者宋军林抬到工地大门口，随后钢结构项目负责人高海生拨打了“120”急救电话，大约十几分钟后急救医护人员到达现场进行急救，待检查完毕后，当场宣布宋军林已无生命体征，建议直接送往太平间。

三、瞒报事故情况

宣布宋军林死亡后，尸体被移送到了延大附属医院太平间，死者家属当日晚23点左右报“110”，后经河庄坪镇派出所调查排除他杀，5月12日8时许派出所民警联系刑警大队技术室对案发现场及尸体尸表进行勘验，死者宋军林属外轻内重，符合高空坠落伤情表现，死者家属与陕西康业建设工程有限公司积极协调，双方于5月17日已按赔偿协议数额赔偿到位，死者遗体并由死者家属将尸体带回延川老家安葬；事故发生后，陕西铜川煤矿建设有限公司及项目负责人石萌和陕西康业建设工程有限公司及项目负责人高海生，相关单位和相关人员均未向当地政府和负有安全生产监督管理的有关部门报告事故情况。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死者宋军林，男，42岁，未婚，延川县禹居镇老庄河行政村，系陕西康业建设工程有限公司项目处小工，事故造成直接经济损失约120万元人民币。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

宋军林安全意识淡薄，未采取安全防护措施，冒险从1楼上到3楼舞台钢格栅处，导致自己从3楼舞台钢格栅处坠落于负一层地面。

（二）间接原因

1、陕西康业建设工程有限公司安全管理存在问题：

（1）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；

（2）现场安全管理不到位，临边作业现场无安全管理人员，未及时发现安全防护措施不到位；

（3）公司事故工程项目负责人高海生，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患。

2.陕西铜川煤矿建设有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，履行安全监督管理责任存在失察，对分包单位的现场安全检查和安全教育培训问题不到位。

3.监理单位华文项目管理有限公司未全面履行安全监理工作职责，对作业现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。

（三）事故性质

该事故是一起因现场安全管理不到位、工人安全意识淡薄而引发的一般安全生产责任事故，进而瞒报。

六、对瞒报事故相关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议免于处罚的人员

宋军林，安全意识淡薄，未采取安全防护措施，冒险从1楼上到3楼舞台钢格栅处，导致自己从3楼舞台钢格栅处坠落于负一层地面，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

（二）建议给予行政处罚人员

1、吴涛，陕西康业建设工程有限公司主管安全副总，作为该公司安全主要负责人，隐瞒生产安全事故的行为失察，对隐瞒生产安全事故负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予其2020年个人收入70%的行政处罚。

2、高海生，陕西康业建设工程有限公司事故工程项目负责人高海生，作为该项目的第一责任人，隐瞒生产安全事故的行为失察，对隐瞒生产安全事故负有直接责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予其2020年个人收入70%的行政处罚。

3、孙德臣，陕西铜川煤矿建设有限公司执行董事、总经理（法定代表人），作为安全主要负责人，参与了隐瞒生产安全事故，对隐瞒生产安全事故负有主要领导责任。依据原《安全生产法》等相关法律法规，建议其公司按照内部相关规定进行行政撤职处理,并将处理结果报区应急管理局；建议由区应急管理局给予其2020年个人收入70%的行政处罚。

4、郭小杰，陕西铜川煤矿建设有限公司主管安全副总经理，作为安全主要负责人，参与了隐瞒生产安全事故，对隐瞒生产安全事故负有主要领导责任。依据原《安全生产法》等相关法律法规，建议其公司按照内部相关规定进行行政记过处理，并将处理结果报区应急管理局。

5、石萌，陕西铜川煤矿建设有限公司延安项目行政负责人，直接负责安全生产的主管人员，参与了隐瞒生产安全事故，对隐瞒生产安全事故负有管理和直接责任。依据原《安全生产法》等相关法律法规，建议其公司按照内部相关规定进行行政警告处理，并将处理结果报区应急管理局。

6、周亮，陕西铜川煤矿建设有限公司延安项目经理，直接负责安全生产的主管人员，参与了隐瞒生产安全事故，对隐瞒生产安全事故负有管理和直接责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予其2020年个人收入70%的行政处罚。

7、王新科，华文项目管理有限公司延安市金延安保育院项目总监理工程师，未全面履行安全监理工作职责，对作业现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。依据原《安全生产法》第九十二条第一款规定，建议由区应急管理局给予其2020年个人收入30%的行政处罚。

8、任郁，陕西旅游集团延安文化旅游产业投资有限公司延安市金延安保育院主管安全副总经理，作为主要负责人，对该生产安全事故负有主要领导责任，在履行安全生产管理职责方面存在不足，未督促施工单位落实施工安全保证措施。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）款的规定，建议由区应急管理局给予其5000元人民币的行政处罚。

9、贺江，陕西旅游集团延安文化旅游产业投资有限公司延安市金延安保育院项目经理，作为现场负责人，对该生产安全事故负有直接责任，在履行安全生产管理职责方面存在不足，未督促施工单位落实施工安全保证措施。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）款的规定，建议由区应急管理局给予其8000元人民币的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

1、陕西康业建设工程有限公司，对于发生的生产事故负有直接责任，且在隐瞒该生产安全事故中负有直接责任；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十三条第（一）项和第十五条的规定，建议由区应急管理局给予其以壹佰叁拾万元人民币的行政处罚。

2、陕西铜川煤矿建设有限公司，对于发生的生产事故负有监督管理责任，同时参与隐瞒了此次生产安全事故，对隐瞒生产安全事故一事负有管理责任；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十三条第（一）项和第十五条的规定，建议由区应急管理局给予其以壹佰贰拾万元人民币的行政处罚。

3、华文项目管理有限公司，未严格履行监理职责，未严格审查施工单位的安全教育培训落实情况，对事故发生负有监理责任；依据原《安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由区应急管理局给予其以叁拾万元人民币的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）陕西康业建设工程有限公司，要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，要及时、如实报告生产安全事故；加强对作业现场的安全管理，加强对作业现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。

（二）陕西铜川煤矿建设有限公司，要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对施工单位安全生产工作的统一协调、管理，督促施工单位加强对作业现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训。

（三）华文项目管理有限公司，要建立健全公司的管理制度，加大监理力度，强化作业现场的安全巡查，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。

（四）陕西旅游集团延安文化旅游产业投资有限公司，要认真吸取事故教训，严格贯彻落实《安全生产法》等法律法规，建立健全安全生产责任制，提升安全生产本质水平，切实防范各类事故的发生。

（五）市、区住建局要进一步加大对辖区工程的监管力度，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任，严防类似

事故再次发生。