2024年1月18日16时20分许，陕西渭华聚能鹏物流有限公司组织两名人员在渭南市华州区瓜坡镇华州区工业区供水有限公司废料转运场废电石渣干粉输送带出料口进行现场踏勘时，发生一起高处坠落事故，造成2人死亡，事故直接经济损失约10万元。

事故发生后，陕西渭华聚能鹏物流有限公司积极组织救援。渭南市华州区区委书记王海峰带领渭南市华州区应急管理局等相关部门负责人第一时间赶赴事故现场指导救援和善后处置工作。根据渭南市华州区委、区政府领导批示要求，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关规定，2024年1月31日，经渭南市华州区人民政府同意，成立了由区应急管理局牵头，公安华州分局、区总工会、区经贸合作局、区工业园区参加的陕西渭华聚能鹏物流有限公司“1·18”高处坠落事故调查组，进行了事故调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、技术分析等方法，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

陕西渭华聚能鹏物流有限公司，（以下简称“聚能鹏公司”）法定代表人刘静锡，统一社会信用代码：91610521MA6YBQ6B8M，地址：陕西省渭南市华州区十里工业长廊西段。公司成立于2021年3月12日，注册资本为500000元人民币，为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为：一般项目：国内货物运输代理；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；运输货物打包服务；停车场服务；建筑材料销售；信息技术咨询服务；化工产品销售（不含许可类化工产品）；非金属矿及制品销售；石灰和石膏销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目。经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。公司现有员工5名。

（二）相关单位基本情况

渭南市华州区工业区供水有限公司，（以下简称“供水公司”）位于陕西省渭南市华州区瓜坡镇陕化厂院内，公司成立于2008年1月29日，统一社会信用代码为：91610521671503979Q、注册资本为100万元人民币，经营范围：工业及生活用水的生产及供应；水处理；供水材料的经销；化肥销售；仓储（危险品除外）；机械设备租赁业务；设备货物装卸、倒运、修理、修配业务；信息技术咨询服务*（依法须经批准的项目。经相关部门批准后方可开展经营活动）现有员工45人。

（三）现场勘察情况

事故发生地点位于陕西省渭南市华州区瓜坡镇供水公司废料转运场废电石渣干粉输送带出料口附近平台，距地面高度为8.7米。

二、事故发生经过及应急处置、信息报送情况

（一）事故发生经过

陕西渭华聚能鹏物流有限公司为扩大经营范围，准备承接废电石渣干粉项目。法人刘静锡在了解到供水公司1月17日停产后，于1月18日下午3点左右，在未经供水公司允许的情况下，带刘侃、宋宇博私自进入供水公司废料转运场废电石渣干粉输送带出口，为电石干粉储罐的安装位置进行现场踏勘。约4点20分许，刘静锡在地面看见宋育博不慎踩空，刘侃去拉宋育博，因失去重心，两人从距地约8.7米高的出料口附近平台坠落。

（二）应急处置及报告情况

事故发生后，刘静锡立即拨打120急救电话。约5点13分伤者被送至渭南市华州区人民医院急诊科进行抢救。经抢救，宋育博于16：58宣布抢救无效死亡，刘侃于19：21宣布抢救无效死亡。因刘侃是刘静锡的儿子、宋育博是刘静锡的女婿，刘静锡认为是自家的事情，就没有立即向有关部门报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

该起事故导致2人死亡。

刘侃，男，汉族，1982年6月25日出生，身份证号：610521198206253273，陕西省渭南市华州区赤水镇人，系陕西渭华聚能鹏物流有限公司法定代表人刘静锡的儿子。

宋育博，男，汉族，1985年7月23日出生，身份证号：610521198507230630，陕西省渭南市华州区杏林镇城南村人，系陕西渭华聚能鹏物流有限公司法定代表人刘静锡的女婿。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的标准和规定统计，事故调查组核定事故直接经济损失约10万元（丧葬费用）。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

刘侃、宋育博在未取得高处作业资格证，不具备高处作业能力且未穿戴任何防护用品的情况下违规进行高处作业时失稳坠落是导致事故的直接原因。

（二）事故间接原因

陕西渭华聚能鹏物流有限公司：

安全生产主体责任落实不到位。该公司法定代表人未履行法定职责，对公司失于管理且违规组织踏勘，过程中风险管控措施落实不到位。

聚能鹏公司刘静锡、刘侃、宋育博在未经供水公司允许的情况下私自进入供水公司的废料转运场废电石渣干粉输送带出口进行踏勘。刘侃和宋育博安全意识淡薄、自我保护能力低下，对高处作业存在的安全风险认识不足。

培训教育不到位。聚能鹏公司日常的安全教育仅为口头教育。

渭南市华州区工业区供水有限公司：存在对合作方（买卖）管理不到位的问题。未严格执行门卫制度，安全管理松软，未对合作方在其场地上进行的踏勘作业活动履行统一管理职责。

渭南市华州区工业园区管理委员会：落实安全监管责任不力，对园区企业排查摸底未做到全覆盖，对涉事企业安全检查不到位。

（三）事故性质

经调查组认定，陕西渭华聚能鹏物流有限公司“1·18”高处坠落事故是一起违反特殊作业规定、作业人员在未取得高处作业资格证，不具备高处作业能力且未穿戴任何防护用品的情况下违规进行高处作业时失稳坠落的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故责任单位和相关责任人提出处理意见。

（一）对事故责任单位的处理意见

1.陕西渭华聚能鹏物流有限公司。该公司安全生产主体责任落实不到位，未健全安全生产责任制，安全管理软散，对从业人员安全教育不到位，对该起事故负有主体责任。建议由渭南市华州区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》予以行政处罚。

2.渭南市华州区工业区供水有限公司。未严格执行门卫制度未对合作方在其场地上进行的踏勘作业活动履行统一管理职责。对该起事故负有监管责任。建议由渭南市华州区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》予以行政处罚。

3.渭南市华州区工业园区管理委员会落实安全监管责任不力，对园区企业排查摸底未做到全覆盖，对涉事企业安全检查不到位。对该起事故负有监管责任。建议区政府对其进行警示约谈，并向区政府作出深刻检查。

（二）对事故责任人的处理意见

1.刘侃，对具有重大风险的高处作业危险性认识不足，安全意识淡薄。在未采取任何安全措施的前提下，进行高处踏勘，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.宋育博，对具有重大风险的高处作业危险性认识不足，安全意识淡薄。在未采取任何安全措施的前提下，进行高处踏勘，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

3.刘静锡，陕西渭华聚能鹏物流有限公司法定代表人，负责公司日常全面工作。未落实主要负责人法定职责、未建立本单位安全生产责任制、未组织制定本单位的生产安全事故隐患排查治理制度、未督促检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。违规带领工作人员进入生产场地进行踏勘工作其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对该起事故负主要负责人责任。建议由渭南市华州区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定予以行政处罚。

六、事故防范措施和整改建议

（一）陕西渭华聚能鹏物流有限公司。

本次事故暴露出该公司在安全管理方面还存在不足和问题，要深刻吸取事故教训，举一反三，制定切实可行措施，严防此类事故再次发生。

1.要全面落实安全生产主体责任。增强安全风险防范意识，建立健全双重预防机制，加强风险辨识，落实安全生产风险管控措施，完善应急预案并开展经常性演练。

2.要建立健全并落实各项安全管理制度，全面开展高危作业安全风险辨识和隐患排查治理工作，从源头上管控风险，消除隐患。

3.要落实安全教育培训制度，确保安全教育培训走深走实；针对项目实际编制应急预案并组织应急演练，提高应急处置能力。

（二）渭南市华州区工业区供水有限公司。

要深刻汲取事故教训，加强内部安全管理，完善企业安全生产责任体系、规章制度、操作规程和风险管控等工作，以更加坚决、有效的手段和更加严格、细致的措施，加强安全生产管理基础工作，全面抓好安全管理、防范、监督、检查措施的落实，杜绝各类事故发生。

（三）渭南市华州区工业园区管理委员会。

1.提高政治站位,汲取事故教训，1.18”事故给园区安全生产工作敲响了警钟，园区管委会要认真汲取事故教训，高度重视安全工作,始终将安全风险防范作为园区工作的重中之重,召开会议研究推动,主要领导深入企业督导检查,督促抓好末端落实。进一步坚定抓落实的政治态度,强化抓落实的工作作风，保持抓落实的钉钉子精神,组织一次园区企业排查摸底建档活动，确保园区企业底子清、情况明、台账细，监管严。坚决防范遏制各类生产安全事故。

2.充分认清当前严峻复杂形势。全面加强安全风险辨识管控。“要时刻清醒认识安全生产领域存在的系统性风险和面临的严峻形势，要充分认清当前园区企业安全生产严峻形势，结合正在开展的安全生产治本攻坚三年行动,立足自身风险特点,认真梳理同行业领域、同类型企业发生过的典型事故教训,举一反三,对所有生产、储存、运输、检维修环节和相关设施开展一次全面排查,全面排查人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷,以及作业环境对安全生产的影响,对存在重大事故隐患的和屡查屡犯、问题突出的企业,要依法及时移送有关部门，采取停产停业整顿措施并实施严格的行政处罚。切实做到隐患整改“五落实”。

3.加大培训力度,持续提升应急处置能力。高度重视近期几起事故暴露出的问题、针对从业人员安全意识差、应急处置能力不足等突出问题,组织园区企业主要负责人和安全管理人员开展一次安全教育培训工作,不断提升应急处置能力。督促企业通过课堂与实操相结合,岗位练兵、师带徒等多种形式,对员工的操作技能、安全意识、隐患排查、作业监护、应急处置等方面开展全面培训。按照“一人一档”要求,建立员工培训档案,并如实记录安全生产教育和培训情况。加强应急处置能力训练,常态化开展危险岗位应急处置能力训练和效果测评,逐步实现无脚本盲练,确保员工面对突发状况,能够沉稳、敏捷、有序处置,确保园区企业安全健康发展。