一、报告开篇和事故性质认定
2024年6月23日07时50分许,新疆乌鲁木齐经济技术开发区(头屯河区)嵩山街街道秦基国樾府项目一标段工地发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,事故直接经济损失117.2423万元。
事故发生后,经开区(头屯河区)按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定成立事故调查组,印发了《关于成立嵩山街街道新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司“6·23”一般高处坠落事故调查组的通知》(乌经政办函〔2024〕37号),事故调查组由区应急管理局(矿山安全监督管理局)、区建设局(交通局、水务局)、嵩山街街道办事处、第五纪检监察组、区公安分局、区人社局、区总工会、乌鲁木齐互利安康安保技术有限责任公司专家、新疆联恒律师事务所律师组成,同时邀请湖南省长沙市天心区应急管理局、新疆乌鲁木齐高新区(新市
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区)应急管理局派员参加。事故调查组下设3个工作小组,分别为综合小组、技术小组和善后小组。
事故调查从现场查看、了解情况、调取查封原始资料开始,通过现场勘验、调取监控视频、查阅责任单位生产安全规章制度和操作规程,随后结合笔录询问等方式了解事故发生经过,形成初步事故调查报告,经事故调查组讨论修改后提交审核。
经事故调查组调查认定,新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司“6·23”高处坠落事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。
二、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.建设单位:新疆凯鑫房地产开发有限公司成立于2019年07月16日,类型:其他有限责任公司,法定代表人陈某某,注册资本:伍仟万元整,住所:新疆乌鲁木齐经济技术开发区(头屯河区)云台山街499号温商CBD中小企业大厦,统一社会信用代码:91650100MA78F2Y94B。经营范围:房地产开发与经营。
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该公司持有房地产开发企业资质证书,编号:新房资[2023]265010124,资质等级:房地产开发贰级,有效期至2026年4月4日。
2.施工单位:湖南楚湘建设工程集团有限公司新疆分公司,成立于2022年6月20日,类型:有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资),负责人代某某,营业场所:新疆乌鲁木齐高新区(新市区)江苏东路南侧锦城大厦3栋18层办公1号房,统一社会信用代码:91650104MABR9X0L29,经营范围:建设工程施工;房地产开发经营等。
2023年4月1日,湖南楚湘建设工程集团公司新疆分公司与劳务分包方新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司签订《国樾府一标段项目劳务分包合同》。合同编号:CXJG-20230401,分包范围:按施工图完成总承包合同施工范围内的工作内容。
3.劳务专业分包单位:新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司成立于2019年03月27日,类型:其他有限责任公司,法定代表人:王某某,注册资本:壹仟万元整,统一社会信用代码:91650100MA78A8WN55,住所:新疆乌鲁木齐高新技术产业开发区(新市区)长春中路401号锦城大厦3栋18楼办公1号
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房,经营范围包括建筑劳务分包,建筑装饰业,防水工程等。
该公司持有建筑业企业资质证书,编号:D365053208,资质类别及等级:施工劳务资质备案(抹灰作业、钢筋作业、混凝土作业等11项),有效期至2029年07月04日;安全生产许可证编号:(新)JZ安许证字[2019]005160,有效期至2025年07月26日。
4.监理单位:新疆工程建设项目管理有限公司成立于2008年10月24日,类型:有限责任公司(自然人独资),法定代表人:解某某,注册资本:壹仟万元整,统一社会信用代码:91650102679292125D,住所:新疆乌鲁木齐市天山区光明路26号,经营范围包括工程监理;房屋建筑工程监理等。
该公司持有建筑业企业资质证书,编号:E165001146-8/1,业务范围:房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监理甲级,有效期至2029年5月17日。
2023年2月15日,该公司与新疆凯鑫房地产开发有限公司签订《建设工程监理合同》,工程名称:国樾府项目住宅楼、商业、地下工程、人防工程及配套工程等。工程地点:
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乌鲁木齐经济技术开发区(头屯河区)翠湖路495号。
(二)相关单位安全管理情况
1.湖南楚湘建设工程集团公司新疆分公司国樾府一标段项目设置了安全生产管理机构,配置了专职安全生产管理人员,建立了安全风险分级管控和隐患排查治理机制,制定了相关的安全生产规章制度、操作规程和应急预案,并组织开展应急演练。
自2024年3月15日至6月15日,项目部累计开展各类安全教育培训42场次,其中复工教育培训1场次、节假日教育培训3场次、三级安全教育培训24场次、特殊工种再教育11场次、教育大会3场次;项目累计进行8次隐患排查治理;其中公司级安全隐患排查2次,项目级安全隐患排查6次,共计向新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司下发12份隐患整改通知单。
基于以上情况,湖南楚湘建设工程集团公司新疆分公司依法履行了安全生产主体责任,对新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司安全生产教育培训、监督检查工作落实到位。
2.新疆工程建设项目管理有限公司设置了安全生产管理机构,配置了专职监理人员,建立了安全风险分级管控和隐患排
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查治理机制,制定了相关的安全生产规章制度、操作规程和应急预案,并组织开展了演练。
2024年4月至6月22日,该监理部累计开展安全隐患排查32次,针对现场从业人员违章作业专项整治中,共计下发11份违章作业罚款单,罚款共计9000元。
基于以上情况,新疆工程建设项目管理有限公司依法履行了安全生产主体责任,对国樾府一标段项目安全生产监督检查工作落实到位。
3.新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司设置了安全生产管理机构,配置了专职安全生产管理人员,建立了安全风险分级管控和隐患排查治理机制,制定了相关的安全生产规章制度、操作规程和应急预案,并组织开展应急演练。
2024年3月15日至6月15日,该单位累计开展班前教育培训600批次,日常安全检查27次。事故发生前期,由于部分工种上岗时间较早,作业现场缺少安全员巡查检查,且班组长或代班召开的班前会未做到全员覆盖。自2024年3月15日至6月15日,湖南楚湘建设工程集团公司新疆分公司国樾府一标段项目部累计向新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司下发12份隐患整改通
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知单,涉及43条安全隐患,新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司累计整改30条,未整改13条。
基于以上情况,新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司未有效履行安全主体责任、未有效监管作业现场、未有效开展安全生产教育培训和安全技术交底工作。
(三)事故发生经过
2024年6月23日5时30分许,放灰工杜某某、地面司索信号工安根某某、塔吊司机高某某等从业人员进入国樾府一标段项目工地,向S1#楼1-4层房间吊运水泥砂浆。7时40分许,S1#楼四层抹灰工高某某、王某某进场。王某某在北侧房间内进行墙面洒水保养作业,高某某进入南侧杜某某所在的房间。塔吊将盛满水泥砂浆的灰斗子吊运至该房间窗口时,杜某某用钢筋钩将灰斗子向地面牵引,放灰口落地后,杜某某打开挡板开始放灰,高某某站在窗口无临边防护一侧等待。7时50分许,灰斗子在放灰过程中因反作用力向室外移动,将站在临边的高某某推出房间,坠落至下方8.7米处的二层平台。
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上图为S1#楼全景 上图为事故发生房间
(四)事故现场情况
事故地点位于经开区(头屯河区)嵩山街街道国樾府一标段项目工地S1#楼,该建筑呈东西走向,中心现场位于C轴和1/6轴交汇的四楼房间,该房间长8.88米、宽3.68米,层高4米。房间窗口东侧临边有一段宽1.78米、高1.3米的防护栏杆,西侧1.855米临边防护缺失,栏杆摆放于房间西侧地面。该房间下方8.7米处为二层平台,摆放有吊篮,吊篮北侧栏杆向下弯曲变形,内有少量血迹。S1#楼南侧22.198米处建有一台塔吊,东南侧摆放有一个灰斗子,呈直角梯形,宽2.8米,高0.76米,出灰口宽0.28米,设置有一块上翻式铁质挡板,该灰斗子左侧可见明显擦痕。
事故发生后,调查组经对相关人员进行询问笔录时发现,2024年6月22日,事故所在房间在吊运水泥砂浆时,灰斗子与窗口西侧的临边防护发生碰撞,高利军随即拆除了碰歪的护栏。
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上图为高利军坠落后砸中的二楼平台吊篮 上图为事故发生时所使用的灰斗子
(五)事故当天天气情况
据经开区(头屯河区)气象局数据显示,2024年6月23日08时,气温26.7℃、气压914.4hpa、降水量0mm、相对湿度17%、风速2.8m/s,天气状况良好,未出现影响吊装作业的环境因素。
(六)事故涉及塔式起重机及操作人员情况
该塔式起重机型号: QTZ80(TC6012A-6A),出厂编号:1012TC02013592,备案编号:新AW-T05920,2023年5月
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28日,由新疆建安联合特种设备检测有限公司检验合格并出具报告,报告编号:JALH/AJ-2023-T240A。
操作人员高某某,男,51岁,身份证号码: 6205**********6375,户口所在地住址: 甘肃省清水县黄门乡,系湖南楚湘建设工程集团公司新疆分公司塔吊司机,2023年6月1日签订《劳动合同书》,高某某持有建筑施工特种作业操作资格证,操作类别:建筑起重机械司机(塔式起重机),有效期至2024年9月26日。
(七)人员伤亡和直接经济损失情况
死者信息: 高某某,男,汉族,36岁,身份证号:6226**********2171,户籍地址:甘肃省礼县马河乡,2024年4月12日与新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司签订简易劳动合同,系国樾府一标段抹灰工。
此次事故造成1人死亡,事故直接经济损失117.2423万元,全部为死者的赔偿金,已向其亲属支付。
三、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
当日7时53分,抹灰工王某某现场拨打了120急救电话,8时18分,项目经理汪某某向经开区建设局质监站汇报了事故情
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况。
(二)事故现场应急处置情况
8时05分,经开区(头屯河区)石油新村派出所民警到达现场,8时43分,区应急管理局接区建设局报告后与相关行业部门赶赴现场了解情况并开展事故调查。
(三)医疗救治和善后情况
当日8时04分,120急救车到达事故现场并将伤者高某某送往新疆医科大学第五附属医院,10时许,院方宣布高某某因创伤性休克死亡。新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司现场负责人谢某某通知了高某某近亲属并积极开展善后工作。2024年6月26日,双方就善后赔偿事宜达成一致并签订协议书。
(四)事故应急处置评估
湖南楚湘建设工程集团公司新疆分公司国樾府项目部、新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司应急响应体系完善,事故发生后,现场从业人员及时通知项目相关负责人,能够迅速、有效地展开救援工作。
事故原因分析
(一)直接原因分析
1.人的不安全行为:从业人员高某某安全意识淡薄,缺乏
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自我保护意识,在未使用安全防护用品的情况下,违章站立在临边位置,摆动的灰斗子将其推出房间造成高处坠落。
2.物的不安全状态:事故发生前,该房间内的部分临边防护缺失,隐患持续存在。
(二)间接原因分析
新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司未认真履行安全生产主体责任,对作业现场监管不到位,在吊装作业时未安排专门人员进行现场安全管理;对抹灰班组从业人员未有效开展安全教育培训和安全技术交底工作;未严格落实安全事故隐患排查治理
制度,未及时发现并消除事故隐患。
五、有关责任单位存在的主要问题
新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司安全生产主体责任履行不到位,吊装作业过程中,未对作业现场进行有效安全监管;未有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用安全防护用品;安全教育培训和安全技术交底流于形式,从业人员安全意识淡薄,未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;未有效落实隐患排查治理制度,未及时发现并消除事故隐患,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)第二十八条第一款
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[]、第四十一条第二款[]、第四十三条[]、第四十四条第一款[]、第四十五条[]规定。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对事故单位的处理意见
新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司对此次事故的发生负有主要责任,依据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项[]规定,建议由区应急管理局对新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司给予相应的行政处罚。
(二)对事故责任人员的处理意见
1.高某某,新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司抹灰工,36岁,身份证号:6226**********2171,户口所在地住址:甘肃省礼县马河乡。高某某擅自拆除临边防护栏杆,且在未使用安全防护用品的情况下,违章进行临边作业。上述行为违反了《安全生产法》第五十七条[]规定,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于高某某已经在事故中死亡,不予追究其责任。
2.王某某,新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司法定代表人,48岁,身份证号:5108**********5113,户口所在地住址: 四川省广元市元坝区。王某某作为企业法定代表人,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,以
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上行为违反了《安全生产法》第二十一条第(五)项[]规定,对此次事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第(一)项[]规定,建议区应急管理局对王某某处以相应的行政处罚。
3.谢景春,新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司国樾府一标段现场负责人,35岁,身份证号:6204**********2732,户口所在地住址:甘肃省会宁县老君坡乡,谢某某作为国樾府项目现场负责人,未及时检查本单位的安全生产状况,未排查出生产安全事故隐患,以上行为违反《安全生产法》第二十五条第(五)项[]规定,对此次事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十六条[]规定,建议区应急管理局对谢某某处以相应的行政处罚。
4.对其他相关人员的处罚建议
新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司安全员王某某、抹灰班班组长马某某、带班杨某某;新疆工程建设项目管理有限公司、湖南楚湘建设工程集团公司新疆分公司国樾府项目部等相关人员安全生产责任意识不强,安全管理工作不到位,落实监督整改隐患不到位,对此次事故的发生负有责任。建议上述公司参照有关法律、法规和公司内部规章制度对相关人员给予相应处
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理,并将处理结果抄送经开区(头屯河区)应急管理局。
七、事故主要教训
(一)新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司要严格执行操作规程,杜绝违章作业。从业人员在作业过程中,应当严格落实全员岗位安全责任制,遵守安全生产规章制度和操作规程,正确佩戴和使用劳动防护用品,不得违章作业、违章指挥。作业过程中的现场监管能及时发现并消除隐患。管理人员必须要尽职尽责,及时发现、纠正从业人员的违章行为。
(二)湖南楚湘建设工程集团公司新疆分公司要加强对劳务分包单位的安全管理人员、一线作业人员的监督和培训,严格落实安全作业规章制度。
八、事故整改和防范措施
新疆宝晶昊添建筑劳务有限公司要切实落实安全生产主体责任,立即开展事故警示教育活动,深刻汲取此次事故教训;对一线岗位从业人员进行再教育、再培训,使其熟练掌握岗位危险因素和危险源,切实提高从业人员的安全意识和防范技能;督促从业人员严格执行本单位的各项安全生产规章制度和操作规程;加强现场管理人员的安全检查力度,及时纠正从业人员的违章行为;迅速开展违章作业专项整治工作,并严格落
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实隐患治理闭环管理;切实建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患。
湖南楚湘建设工程集团公司新疆分公司要加强对从业人员的安全教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉并严格遵守有关的安全生产规章制度和安全操作规程;加强隐患排查与治理,及时发现并消除事故隐患。
经开区(头屯河区)建设局(交通局、水务局)要加强安全监管工作,按照“谁主管、谁负责”和“三管三必须”的要求,对辖区建筑工地开展隐患大排查工作,督促企业及时整改事故隐患,配强安全监管力量,全面提升监管能力水平。