事故调查报告已于2022年10月14日经县人民政府批复同意，现予以公开。

2022年5月23日凌晨3时许，四川垚森浩铭建筑工程有限公司在石棉县王岗坪乡挖角村2组在建礼约隧道施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约50万元。

为查清事故原因，认真汲取事故教训，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规的规定，石棉县人民政府成立了四川垚森浩铭建筑工程有限公司“5·23”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），县政府办、县公安局、县应急管理局、县交通运输局、县总工会、县人力资源和社会保障局有关负责同志参加，并特邀县纪委监委机关和县检察院参与事故调查处理。市安委会于6月20日下发了《挂牌督办通知书》，对该起事故查处实行挂牌督办。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过实地勘查事故现场、查阅安全管理相关资料、对事故相关单位及有关人员调查询问等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质，厘清了相关单位和人员的事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范的措施建议，现将有关情况报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年5月22日20时许，按照四川垚森浩铭建筑工程有限公司施工安排，喷浆班组工人周*、李*全、周*兴和杂工苟*宽4人一同在礼约隧道进口端右洞掌子面进行喷浆作业。23日凌晨3时许，苟*宽站在支护台架二层清理台架上的喷浆残渣时，不慎从台架二层坠落至未硬化的碎石路面。

（二）应急处置情况

苟*宽跌落地面后，正在地面接风管的李*全立即用对讲机呼叫当晚值班人员周*权，并同周*、周*兴将苟*宽抬往隧道硬化路面最末端（距礼约隧道进口1360m左右），以便人员施救。周*权得知苟*宽坠落后，进入隧道作业现场了解情况后，便骑车驶出隧道电话联系施工现场负责人周*良。周*良接听电话后，立即拨打120求救，并在省道S217石棉往泸定方向龙头石隧道出口200m处岔路口等待120医护人员。凌晨4时10分许，120急救中心医护人员在周*良的带领下到达现场，苟*宽经医护人员抢救无效死亡。

（三）事故瞒报及核查情况

1.瞒报过程

苟*宽死亡后，周*良于凌晨4时28分许联系石棉县殡仪馆工作人员余*华到现场运输苟*宽尸体。凌晨6时许，余*华驾驶殡仪馆车辆将苟*宽尸体运送到石棉县殡仪馆。余*华等人在对尸体进行清洗时，发现尸体右腹部有伤口，便拍摄了尸体照片。此时，周*良打来电话，要求余*华将死者尸体运到雅安市殡仪馆。尸体运到雅安市殡仪馆后，周*良安排班组长通知死者家属处理善后事宜。

5月23日上午10时许，周*良电话联系四川垚森浩铭建筑工程有限公司总经理段*，欲告知苟*宽死亡一事。段*因在成都培训开会，未接听周*良电话。22时许，死者六名家属到达雅安，并和周*良协商善后事宜，当晚协商无果。

5月24日上午，周*良告知段*工地上出现了意外事故，正在和家属协商善后事宜，需要公司筹集资金进行赔偿，段*此时没有对事故情况进行询问了解，只是说公司马上筹集资金，要求周*良安抚好家属情绪。协商过程中，死者家属于5月24日16时向雅安市应急管理局实名举报石棉县礼约隧道项目施工工地发生了一起生产安全事故。

5月25日，周*良同死者家属就赔偿一事达成一致。

从事故发生至政府成立事故调查组，周*良始终未告知总经理段*事故真实情况，也未在规定时限内向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

2.事故核查情况

接到举报后，2022年5月25日至26日，市、县应急管理局执法人员根据举报内容核查有关情况。执法人员先后走访调查了事发当日赴事故现场救援的120急救中心医护人员和运送尸体的殡仪馆工作人员，并前往事故现场进行核实，初步确认苟*宽非意外死亡。5月29日，石棉县应急管理局执法人员对周*良进行调查询问时，周*良如实交代了事故发生的经过和瞒报过程。

二、基本情况

（一）项目概况

礼约隧道位于石棉县王岗坪乡挖角村2组（小地名：干池沟），为双线分离式特长隧道，左线桩号ZK76+653—ZK81+573，左线长度4920米；右线桩号K76+653-K81+564，右线长度4911米。隧道V级围岩占比2.42%，Ⅳ级围岩占比13.88%，Ⅲ级围岩占比83.7%。隧道共设置14处人行横通道、6处车行横通道及紧急停车带、2处变配电洞。

（二）事故相关单位情况

1.事故发生单位

四川垚森浩铭建筑工程有限公司成立于2017年6月23日。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码：91510108MA6CT2GW6B；注册地址：四川省成都市成华区双荆路111号2层2-199号；注册资本：贰亿捌仟万元整；法定代表人：廖征照；营业期限：2017年6月23日至长期；建筑业企业资质证书：D351759610；有效期：2023年1月30日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，公路工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，地基基础工程专业承包叁级，桥梁工程专业承包叁级，隧道工程专业承包叁级，钢结构工程专业承包叁级，公路路面工程专业承包叁级，环保工程专业承包叁级；安全生产许可证：（川）JZ安许证字〔2018〕003478；有效期：2021年8月4日至2024年8月4日；许可范围：建筑施工。

公司成立了安全生产领导小组，由总经理段*任组长，各部门负责人任成员，向*端任公司安全环保部部长，李*明任公司专职安全生产管理人员，周*良任礼约隧道进口端施工现场负责人，并明确了各自的安全职责。

2.监理单位

厦门中平工程监理咨询有限公司成立于2001年11月5日。类型：有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)；统一社会信用代码：91350200705487795G；注册地址：福建省厦门市思明区塔埔东路169号观音山国际商务营运中心12层1201、1202单元；注册资本：壹仟零陆拾捌万元整；法定代表人：洪炼冶；营业期限：长期；工程监理资质证书编号：交监公甲第491-2006号；有效期：2019年2月11日至2023年2月10日；监理资质等级：公路工程甲级；业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。

根据施工需要，厦门中平工程监理咨询有限公司成立了JL3总监办（以下简称总监办），任命洪炼冶为项目总监，负责总监办工作，下设副总监理工程师、路基工程师、桥梁工程师、隧道工程师、材试工程师、合同管理工程师、测量工程师、安全环保工程师、地质工程师和监理员，2021年9月项目总监变更为向芸仟。

（三）现场勘验情况

事故发生在礼约隧道进口端右洞，位于雅安市石棉县王岗坪乡挖角村2组。该隧道为在建隧道，曲墙式结构，隧道高7.15m，宽11.06m。事发时右洞掌子面桩号K78+040，开累进尺1371.6m。现场有一支护台架，台架高6m，宽10m，分三层，第一层距地面高1.6m，第二层距地面高3.2m，第三层距地面高5.2m。（附现场照片）

（礼约隧道进口端掌子面现场照片）

（图中红圈处为苟*宽坠落位置）

（四）行业主管部门和属地政府履职情况

1.石棉县交通运输局，作为行业主管部门，按照“三管三必须”的要求，负责公路工程建设项目的安全监督管理。今年以来，石棉县交通运输局从学习培训、会议安排、安全检查等方面开展安全生产监管工作。一是组织开展学习培训。组织全县交通工程在建项目相关人员开展学习培训4次，开展集中约谈1次；二是组织召开会议。4月26日，组织召开了2022年交通工程在建项目防汛减灾工作专题会，会议对安全生产工作进行了安排部署，同时对事故信息报送提出了工作要求；三是组织开展安全生产检查。分别于1月、3月、4月、5月和6月，重点对礼约隧道项目安全生产管理制度、隐患排查治理情况、人员教育培训、操作规程建立健全情况、防汛减灾等内容进行安全检查，共发现隐患问题18项，要求企业限期整改，并对发现隐患问题进行了现场复查验收，达到了闭环管理。

2.王岗坪彝族藏族乡人民政府，作为属地政府，按照“属地监管”的原则，对本辖区或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查。今年以来，王岗坪彝族藏族乡人民政府从安排部署、宣传教育、安全检查等方面开展安全生产工作。一是加强安全生产工作部署。制定印发了《安全生产大检查工作方案》《“五一”安全大排查工作方案》《安全生产专项整治三年行动“巩固提升年”工作方案》《贯彻落实国务院安委会安全生产15条措施实施方案》等文件，组织辖区企业召开4次安全生产联席会议和1次节后复工复产安全生产专题会议，会议传达贯彻学习了上级文件精神和领导指示批示，对近期事故情况进行了通报，对下一步的安全生产工作进行了安排部署；二是加强警示宣传教育。组织辖区企业观看了《生命重于泰山》电视专题片，开展了绵阳江油市“1·2”较大道路交通安全事故警示教育；组织开展了安全宣传“五进”工作和安全宣传咨询日活动；三是组织开展安全生产检查。1-6月对礼约隧道所在TJ8标段开展安全检查9次，检查涵盖教育培训、个体防护、森林防灭火、人员进出隧道登记、汛期预警响应等内容，发现问题隐患7项，并对发现的隐患问题进行了复查验收，达到了闭环管理。

(五)人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡，死者姓名：苟*宽，性别：男，年龄：65岁，身份证号：513022********3433，工种：杂工，户籍地址：四川省营山县新店镇铧镆村二组。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，事故调查组认定，本次事故造成直接经济损失约50万元（不包含行政处罚）。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故原因

1.直接原因

支护台架无临边防护措施，苟*宽站在支护台架二层上未佩戴安全带清理喷浆残渣坠落至地面，导致死亡。

2.间接原因

（1）四川垚森浩铭建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位

①未进行安全生产教育培训和技术交底。经查，苟*宽事发当日被临时安排从事喷浆高处作业，四川垚森浩铭建筑工程有限公司未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》的要求对苟*宽等人进行技术交底，未在从事高处作业前对苟*宽等人进行针对性培训，致使从业人员安全意识淡薄，未佩戴安全带从事高处作业。

②隐患排查治理不到位。四川垚森浩铭建筑工程有限公司未发现支护台架无临边防护措施和苟*宽等人未佩戴安全带进行高处作业，未及时消除生产安全事故隐患。

③劳动防护用品监督管理不到位。四川垚森浩铭建筑工程有限公司由班组认领劳动防护用品，对班组是否将劳动防护用品发放到从业人员手中失管失察，致使高处作业人员未领用到安全带等劳动防护用品，日常检查中未监督从业人员佩戴、使用劳动防护用品。

（2）监理单位未充分履行安全管理的监理职责

①未及时发现四川垚森浩铭建筑工程有限公司对高处作业人员的安全教育培训和技术交底缺失，未督促其组织开展全员安全生产教育培训；

②在安全巡视和旁站过程中，未及时发现并消除喷浆班组作业人员从事高处作业时未佩戴安全带的事故隐患。

（二）事故性质

经事故调查组认定，四川垚森浩铭建筑工程有限公司“5•23”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故，同时隐瞒了该起事故。

四、调查发现的主要问题

（一）四川垚森浩铭建筑工程有限公司

四川垚森浩铭建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实、人员管理混乱、隐患排查治理不到位、未对从业人员进行安全生产教育培训和技术交底，隐瞒了事故。

1.专职安全生产管理人员李*明未取得建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书。

2.人员管理混乱。按照公司管理规定，聘用的男性员工不得超过60岁，但公司审核把关不严，安排不符合年龄要求的苟*宽从事危险性较高的高处作业。

3.隐患排查治理不到位。未及时发现并纠正台架二层无临边防护措施、人员未佩戴安全带从事高处作业的安全隐患。

4.未进行安全生产教育培训和技术交底。未对高处作业人员进行针对性的安全教育培训和技术交底，未对杂工等岗位人员开展安全生产教育培训。

5.事故报告机制不健全，未及时上报生产安全事故。总经理岗位职责中缺少事故上报的有关职责，总经理对事故上报流程不清楚。公司在接到周*良报告苟*宽意外死亡一事后，未进行核实和了解，未在规定时限内向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

（二）厦门中平工程监理咨询有限公司

厦门中平工程监理咨询有限公司未充分履行安全管理的监理职责，督促检查和巡视旁站不到位。

1.督促检查施工单位安全教育培训情况不到位。未及时发现四川垚森浩铭建筑工程有限公司对高处作业人员安全教育培训和技术交底缺失，也未督促其组织开展全员安全生产教育培训。

2.安全巡视和旁站不到位。未按照《JL3总监办监理计划》要求，在安全巡视和旁站过程中及时发现并消除喷浆班组作业人员从事高处作业时未佩戴安全带的事故隐患。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.四川垚森浩铭建筑工程有限公司

落实安全生产主体责任不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，安全防护措施不到位，未监督从业人员佩戴和使用劳动防护用品，未及时发现和消除事故隐患，同时还存在瞒报事故情形，对事故的发生负有直接责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条的规定，《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款的规定，建议由石棉县应急管理局依法给予行政处罚。

2.厦门中平工程监理咨询有限公司

未认真履行安全生产管理的监理职责，未及时发现四川垚森浩铭建筑工程有限公司对高处作业人员安全教育培训和技术交底缺失，未督促其组织开展全员安全生产教育培训，未及时发现并消除喷浆班组作业人员从事高处作业时未佩戴安全带的事故隐患，对事故发生负有监理责任。以上行为违反了《四川省安全生产条例》第十九条第二款的规定。

依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由石棉县应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对事故相关人员处理建议

1.段*

段*，四川垚森浩铭建筑工程有限公司总经理、项目主要负责人，未正确履行安全生产管理职责，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要管理责任。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议由石棉县应急管理局依法给予行政处罚。

2.周*良

周*良，四川垚森浩铭建筑工程有限公司礼约隧道进口端项目施工现场负责人，收到现场有关人员事故报告后，未告知总经理段*事故真实情况，也未在规定时限内向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，隐瞒了该起事故，负有重要管理责任。

以上行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款和第九条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款的规定，建议由石棉县应急管理局对其依法给予行政处罚。

3.向*端，四川垚森浩铭建筑工程有限公司安全环保部部长，未正确履行职责，安全隐患排查不到位，未对苟*宽进行安全生产教育培训，对事故的发生负有一般管理责任，责成所在单位按照公司管理规定对其进行处理，处理结果报石棉县安全生产委员会办公室备案。

4.李*明，四川垚森浩铭建筑工程有限公司专职安全生产管理人员，未正确履行职责，安全隐患排查不到位，对支护台架临边缺少防护和苟*宽等人未佩戴安全带从事高处作业失察，未对苟*宽进行安全生产教育培训，对事故的发生负有一般管理责任，责成所在单位按照公司管理规定对其进行处理，处理结果报石棉县安全生产委员会办公室备案。

六、事故防范和整改措施建议

此次事故隐瞒不报，性质恶劣，教训深刻，为认真汲取事故教训，举一反三，防止同类事故的再次发生，提出以下防范措施和整改建议：

（一）四川垚森浩铭建筑工程有限公司

一是要深刻反思和汲取事故教训，落实安全生产主体责任，督促安全管理人员认真履行职责，严格执行安全生产法律法规的规定，同时为从业人员提供符合国家标准或行业标准的安全防护用品，并督促其正确佩戴和使用；二是专职安全生产管理人员要取得相应资格的安全生产考核合格证书，同时加强从业人员安全教育培训和技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识和遵守安全管理制度；三是要严格按照国家相关规范和操作规程组织施工作业，规范高处作业管控；四是加大施工和作业现场的隐患排查力度，及时发现、制止、纠正从业人员的违章违规作业，切实做好从业人员的安全管理，发现隐患及时消除，防止此类事故的发生；五是要加强事故信息报送管理，建立健全事故上报机制，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，及时、如实上报事故，杜绝迟报瞒报漏报。

（二）厦门中平工程监理咨询有限公司

一是要落实履行监理单位的安全生产管理职责，加强对施工现场的安全巡查和旁站，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位及时整改到位，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，监理单位应当及时向有关部门报告。二是在实施监理过程中要加强对施工现场安全巡视，及时纠正和制止施工现场从业人员的违规、违章作业行为，及时消除施工现场的事故隐患。

（三）石棉县交通运输局

石棉县交通运输局要严格按照“三管三必须”的要求，强化对在建交通工程的安全监管，增加监督检查频次，督促企业切实履行安全生产主体责任，提高风险辨识和隐患排查能力，有效推动安全生产大检查和其他安全生产专项整治，坚决制止和打击各类安全生产违法行为，及时消除各类事故隐患，防范类似事故再次发生。

（四）王岗坪彝族藏族乡人民政府

王岗坪彝族藏族乡人民政府要持续落实属地监管责任，加强对辖区内企业的安全监管工作，加大对辖区企业的安全教育培训和安全宣传力度，增加监督检查频次，提高风险辨识和隐患排查能力，推动生产经营单位安全生产主体责任进一步落实，全力防范遏制辖区内生产安全事故发生。