2022年4月13日，玉林市玉东新区首成天悦8#楼一单元27-28层复式楼发生一起高处坠落事故，造成1人重伤，2022年5月11日因抢救无效死亡。为查明事故原因，明确事故责任，根据玉林市人民政府（玉政函〔2020〕160号）文件精神，由玉东新区管理委员会开展立案调查工作。玉东新区管理委员会于2022年4月28日成立玉林市首成天悦“4·13”坠楼一般事故调查组(以下简称事故调查组)开展调查。事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）相关规定，按照“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）建设单位：广西首开房地产有限责任公司

成立时间：2014年5月15日

统一社会信用代码：9145090039930024XY

所在地：玉林市金棠路与金古路交叉口北侧富盛·幸福汇小区6幢13号1-2层

注册法人：陈小琴

注册资本：贰仟万圆整

经营范围：房地产开发与经营。( 依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)

登记机关：玉林市玉州区市场监督管理局

（二）管理单位：玉林市首成物业管理有限公司

成立时间：2018年09月25日

统一社会信用代码：9145090039930024XY

所在地：玉林市双拥路39号东盛华府商住小区东盛大厦

19层6号办公室

注册资本：壹佰万圆整

类型：有限责任公司(自然人投资或控股)

法定代表人：李庆红

营业期限：长期

经营范围：物业管理、家政服务、绿化管理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。)

登记机关：玉林市市场监督管理局

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）基本情况

2022年4月初，首成天悦8#楼一单元27-28层复式楼业主向玉林首成物业管理有限公司反馈8#楼一单元28楼楼梯过道有裸露钢筋头要求处理。玉林首成物业管理有限公司向广西首开房地产有限责任公司反馈该问题。广西首开房地产有限责任公司向盘烺（劳务方负责人）移交整改通知书，盘烺将此项整改工作安排给罗林负责。2022年4月13日上午10时许，罗林安排杨朝贵（盘烺的工人）一人到首成天悦8#楼一单元27-28层复式楼的28层楼梯过道进行切割裸露钢筋作业，杨朝贵临边作业时不慎从28层跌落到27层楼梯第2级（从下往上数）。13时30分，罗林安排工作时未见杨朝贵，其他工人也未见杨朝贵回来吃饭，随后罗林和余兆海去寻找，大约13时50分在8#楼一单元27楼发现杨朝贵躺在楼梯旁的地上，口吐白沫，脑后有血迹，随即拨打120急救电话，送往玉林市红十字会医院救治。经过28天抢救，杨朝贵于2022年5月11日死亡。

(二)事故救援及报告情况

2022年4月19日，玉东新区科技和工业局接到玉林市应急管理局的通报处置卡后（2022年4月13日在首成天悦项目8#楼一单元发生一起事故），玉东新区科技和工业局高度重视，马上组织人员赶赴现场核查，经过现场核查，该事故属实。玉东新区于2022年4月28日成立玉林市首成天悦“4·13”坠楼一般事故调查组，依法对该事故展开调查。

(三)死者及善后处理情况

杨朝贵；男，汉族58岁，广西玉林市人；死亡原因：循环衰竭、呼吸衰竭。事故造成直接经济损失累计约壹佰贰拾柒万元（¥1,270,000元），其中死亡赔偿金、丧葬及抚恤费用捌拾贰万伍仟元（¥825,000元）。2022年8月19日，广西首开房地产有限责任公司与死者家属达成赔偿、和解协议，一次性支付了死者家属赔偿金。

三、事故发生的原因及事故性质

(一)现场勘察情况

2021年11月26日首成天悦二区8#楼项目竣工验收，建筑面积：29102.6㎡；结构类型：框剪结构；层数：地下2层、地上27+1层,层高为3m。验收时27-28层之间无楼梯，28层楼道设置有防护栏杆；该楼梯系业主自行改建，防护栏杆为业主自行拆除。

(二)事故发生的原因

1.直接原因

8#楼一单元27-28层楼道和楼梯坠落高处基准面2米及以上临边作业，临空一侧未设置防护密目式安全立网或者工具式栏板等防护栏杆，楼梯未设置防护栏杆；作业人员安全意识淡薄，未按要求使用和佩戴个人安全防护用品；进行临边作业时，未配备防护人员导致发生事故时未能及时发现进行施救。

2.间接原因

广西首开房地产有限责任公司，未认真履行安全生产主体责任，安全管理机构或人员未能对施工安全工作统一协调、管理，现场安全管理缺失，未对工人进行安全生产教育培训和进行安全技术交底；未监督工人佩戴劳动防护用品；楼道和楼梯坠落高处基准面2米及以上临边作业，临空一侧未设置防护密目式安全立网或者工具式栏板等防护栏杆，楼梯未设置防护栏杆；安全生产条件未得到保障;现场未采取技术管理措施及时发现并消除事故隐患。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，该事故是一起安全生产主体责任落实不到位，施工安全管理缺失,施工人员违章作业，未按规定佩戴劳动保护用品而导致的高处坠落一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的责任单位

1.广西首开房地产有限责任公司未履行企业的安全生产主体责任，未按规定设置安全生产管理机构或配备安全生产管理人员;对劳务派遣人员安全管理不到位，现场安全管理缺失，未对施工人员进行安全教育培训和现场管理，未能及时发现施工现场存在的安全隐患并整改;未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动保护用品（安全生产法 第四十五条　生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。）；临边作业，临空一侧未设置防护密目式安全立网或者工具式栏板等防护栏杆（建设施工高处作业安全技术规范 JGJ 80-2016 4.1.2施工的楼梯口、楼梯平台和梯段边，应安装防护栏杆;外设楼梯口、楼梯平台和梯段边还应采用密目式安全立网封闭。），对该一般生产安全事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，调查组建议给予广西首开房地产有限责任公司处以人民币叁拾万元（¥300,000元）罚款的行政处罚。

2.玉林市首成物业管理有限公司企业未履行企业的安全生产主体责任，未能在日常监管中发现并及时消除安全隐患。由行业主管部门对其进行约谈并限期落实整改。

(二)建议给予行政处罚的责任人员

杨朝贵；男，汉族58岁，广西玉林市人，安全意识淡薄，违反安全管理规范，未按照使用规则佩戴、使用劳动保护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。

五、事故防范措施和整改建议

此次事故的发生，充分暴露了有关单位在日常安全生产管理(监管)中存在的不足，安全生产主体责任落实不到位等问题。为预防类似事故再次发生，有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施:

(一)汲取事故教训落实整改措施。事故各责任单位应严格履行企业的安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，分析事故原因，制定整改方案，落实管控措施，依规开展安全评价，提高安全管理水平，从源头防范各类安全生产事故。

(二)严格履行施工安全管理责任。广西首开房地产有限责任公司要严格履行各项安全管理责任，组织制定并落实安全生产各类规章制度和安全操作规程;加强施工现场监管，落实对作业人员进行安全技术交底，确保作业人员熟悉掌握本岗位的安全注意事项和应急知识，认真开展安全检查和事故隐患排查;提供符合安全条件的设备、工具，以及合格的劳动防护用品，并督促教育作业人员正确使用，切实提高安全管理水平。

(三)有效落实发包单位安全管理。广西首开房地产有限责任公司，应切实落实企业安全生产管理责任，组织制定并落实安全生产各类规章制度和安全操作规程，健全安全管理机构或人员;依法将外包工程发包给具备安全生产条件或相应资质的单位，加强各项安全生产条件的审查，特别是员工的安全生产教育培训;签订有效的安全管理协议，明确双方安全管理责任，认真履行安全生产统一协调、管理职责,定期组织安全检查，及时发现施工中存在各类安全问题并督促整改，杜绝类似情况再次发生。

(四)玉林市首成物业管理有限公司等责任方，严格依法依规落实使用单位安全主体责任，全面开展自查自纠和隐患整改,加强日常巡查巡检，及时排查和消除事故隐患。同时建议监管部门加强对物业公司安全监管的力度，组织开展专项整治，督促指导物业公司全面开展自查自纠和隐患整改，对发现的重大隐患跟踪整改落实到位。

（五）由于该项目是由玉林市住房和城乡建设局监管，建议玉林市住房和城乡建设局要加强指导辖区内相关工程维修作业时的安全生产监督管理工作，督导相关单位对工程维修作业开展专业技术巡查，加强对相关工作人员的业务培训，确保相关工作人员有能力发现安全隐患，制止违法违规行为，确保辖区安全生产形势平稳向好。