2024年2月29日16:12左右，在铁山港区兴港镇辖区内，湖北忠棠建设工程有限公司工人在玖龙纸业（北海）有限公司林浆纸一体化项目PM50造纸区透平机车间作业时，发生高处坠落生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失187万元。

为查清事故原因，吸取事故教训，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，2024年3月3日，铁山港区人民政府成立了由区应急管理局、住建局、总工会、综合行政执法局、公安分局和铁管委应急管理中心、兴港镇政府等单位派员组成的赤壁市赤马港建筑安装工程有限公司“2·29”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。

经调查认定，赤壁市赤马港建筑安装工程有限公司“2·29”高处坠落事故是一起施工单位使用未取得高处作业资格的人员从事高处作业，高处临边作业场所未设置有效的安全防护措施，现场安全监管失职和高处作业人员不正确使用安全带，高处坠落导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

事故发生地点为玖龙纸业（北海）有限公司林浆纸一体化项目PM50透平机车间，车间主要安装PM50纸机的真空排气设备，室内设备安装工程由MAN曼透平有限公司承包，室内行车制造单位为法兰泰克重工有限公司。PM50透平机车间于2023年8月开始安装施工，2024年1月开机投产。

PM50透平机车间结构主要为框架结构，外墙为钢结构，车间的主体土建工程由赤壁市赤马港安装工程有限公司承包并施工。2024年2月初，该车间主体土建工程完工后，赤壁市赤马港安装工程有限公司将车间的消缺维保业务发包给湖北忠棠建设工程有限公司施工，本次作业属于PM50透平机车间消缺维保阶段的墙面排风扇洞口修补作业，监理单位为柳州市建筑设计科学研究院有限公司。

（二）事故相关单位情况

1.项目建设单位：玖龙纸业（北海）有限公司（以下简称玖龙纸业公司），位于北海市铁山港区兴港镇，成立于2020年12月1日，注册资金100亿人民币，公司统一社会信用代码为：91450500MA5Q45NX1X,经济类型：有限责任公司（港澳台法人独资）；法人代表：张茵；公司主要生产纸浆（含漂白浆、本色浆、化机浆）及相关产品；木材经营及收购；食品级白卡纸、纸袋纸、食品包装纸的生产销售；高档纸及纸板（不含新闻纸）的生产销售；保障装潢印刷品印刷，生产和销售瓦楞纸板及瓦楞纸制品、瓦楞纸箱的设计、制作和包装服务等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），公司现有人员约2600人。

2.项目承包单位：赤壁市赤马港建筑安装工程有限公司（以下简称赤马港建筑公司），成立于1998年3月28日，公司统一社会信用代码：91421281181314585A，经济类型：其他有限责任公司；法人代表：吴军；注册资本：1亿元人民币；注册住所：赤壁市赤马港办事处。公司经营范围的许可项目包括：房屋建筑和市政基础项目工程总承包；消防设施工程施工；建筑智能化工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑劳务分包；施工专业作业；建筑工程设计；各类工程建设活动等。经营范围的一般项目包括：土石方工程施工；对外承包工程等。赤马港建筑公司持有《建筑业企业资质证书》（证书编号：D142156926），证书有效期：自2023年12月22日至2028年12月22日，具有建筑施工工程总承包一级和钢结构工程专业承包一级资质；持有建筑施工类《安全生产许可证》（编号：（鄂）JZ安许证字[2005]000712），证书有效期：自2023年6月14日至2026年6月14日。赤马港建筑公司系玖龙纸业（北海）有限公司PM50湿式造纸厂房联合项目土建工程承包单位，截至2024年2月29日，该项目主体已完工未验收，处于收尾维保阶段，公司本项目负责人为赵东明，持有国家住建部颁发的《中华人民共和国一级建造师注册证书》。

3.项目消缺维保业务施工单位：湖北忠棠建设工程有限公司（以下简称湖北忠棠公司），成立于2018年3月27日，公司统一社会信用代码：91421200MA493CLB5T，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法人代表：彭霞；注册资本：4800万元人民币；注册住所：咸宁市咸宁大道39号（咸宁国际大厦）1单元22层2201号。公司经营范围：市政公用工程、地基与基础工程、土石方工程、建筑工程、水利水电工程、装修装饰工程、钢结构工程、机电安装工程的设计与施工；建筑劳务分包、环保工程施工；人力资源服务等。

湖北忠棠公司系赤马港建筑公司的维保项目承包单位，负责玖龙纸业（北海）有限公司PM50湿式造纸厂房联合项目（含PM50透平机车间）收尾阶段消缺维保工程施工。湖北忠棠公司本项目负责人为胡恒书，安全员黄博。

4.项目监理单位：柳州市建筑设计科学研究院有限公司（以下简称柳州市建筑设计科学公司），成立于1990年4月11日，公司统一社会信用代码：91450200498598387A；经济类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法人代表：陈耿；注册资本：623.9865万元人民币；注册住所：柳州市八一路77-1号。

公司经营范围主要有：建设工程设计；工程管理服务；规划设计管理；建设工程勘察；建设工程质量检测；建设工程监理；各类工程建设活动等。公司资质：房屋建筑工程甲级，市政公用工程乙级，证书编号E245001679，有效期至2023年12月31日。

（三）合同及安全生产管理协议签订情况

1.项目承包合同：2022年4月19日，玖龙纸业公司与赤马港建筑公司签订《建设工程施工合同》（合同编号：BH-ND-CP-2204-4500440988），合同约定赤马港建筑公司承建玖龙纸业（北海）林浆纸一体化项目造纸区PM49、PM50土建工程标段四PM50造纸车间（约47300㎡），具体施工内容但不局限包含：基础开挖、桩头掏芯及降水、桩芯钢筋砼、承台施工、地梁、底板浇筑、开孔打洞、孔洞封堵、防雷接地、普通照明、应急照明、弱电管线预埋、楼板浇筑、主体封顶、装饰装修、地面浇筑、给排水、设备基础等。合同附《施工安全协议书》，约定了各自的安全生产管理职责，明确了双方的安全管理责任。

2.项目劳务施工合同：2024年2月3日，赤马港建筑公司与湖北忠棠公司签订了《玖龙纸业林浆纸一体化项目造纸区PM50造纸车间维保协议》，合同约定由赤马港建筑公司委托湖北忠棠公司负责实施该项目维保事宜，该项目维保范围：洞口修补、洞口打磨；墙面裂缝及平整度修补、卫生清扫、金刚砂地面裂缝及平整度修补等施工内容。维保协议附《安全生产管理协议》，协议约定了各自的安全生产管理职责，明确了双方的安全管理责任。

3.监理合同：2022年4月6日，玖龙纸业公司与柳州市建筑设计科学公司签订了《玖龙纸业（北海）有限公司林浆纸一体化项目PM49、PM50工程监理合同》（编号：BH-ND-XY-2203-4500439100），监理工作内容：审查PM50项目承包人提出的施工组织、施工技术方案、施工进度计划、施工质量保证措施和施工安全保证措施；督促、检查承包人严格履行工程施工合同和严格按国家技术规范、标准、地方建筑安装规程及设计合同文件的要求进行施工；控制工程进度、质量和投资，督促、检查承包人落实文明施工及安全保证措施。

二、事故发生经过和事故救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2024年2月29日13时20分，湖北忠棠公司工人焦华林和郭长权到达PM50造纸区二楼透平机车间干活，按照带班彭铁强的分工，郭长权负责修补墙面洞口，焦华林帮忙打下手。两人各司其职，郭长权从车间北面的钢梯攀爬到6米高的行车梁上，沿着行车梁走到车间南面风机洞口处，在风机洞口旁边架起一把木梯。焦华林在地面搅拌水泥浆，把水泥浆桶提到郭长权施工处下面，郭长权用绳子绑住水泥浆桶提拉到行车梁上，郭长权再攀爬上木梯，用水泥浆修补风机洞口。

第一个洞口修补好后，郭长权把梯子移到第二个洞口旁继续修补作业，后发现修补需要的砖块不足，于是示意焦华林到外面运砖。随后郭长权到其它车间叫来女工陈进珍帮忙打下手，继续进行修补工作。陈进珍送完第二桶砂浆，在车间内清扫地面卫生。16时12分，陈进珍突然听到有物体坠落声音，她随声而去，看见郭长权掉落在车间的地面上，工具和砂浆也洒落地面上，陈进珍害怕不敢去扶，急忙跑出车间外面呼救，工人陈细平正在隔壁车间干活，他闻声赶到现场施救。16时15分，陈进珍电话报告带班彭铁强，彭铁强一边赶往现场一边打电话报告班组长韩建设。彭铁强到达透平机车间，看见陈细平抱着郭长权，郭长权眼睛半睁开，安全带佩戴在身上，安全帽掉落在旁边。班组长韩建设、项目经理胡怛书到达现场，呼叫郭长权但没有任何反应。随后胡怛书让韩建设马上拨打120急救电话，并立即电话报告玖龙纸业（北海）有限公司安消部人员。玖龙纸业（北海）有限公司安消部相关人员陆续到达现场，约20分钟后120救护车到达现场，医护人员对郭长权进行生命体征确认，现场宣布郭长权已死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场女工人立即呼救，隔壁车间干活的工人闻声赶到现场施救，女工人拨打求助电话，带班人员彭铁强和班组长韩建设、项目经理胡恒书接到电话后立即赶到现场。胡恒书一边组织人员拨打了120急救电话，一边将情况报告建设单位玖龙纸业（北海）有限公司。大约20分钟，120救护车到达现场，医护人员对郭长权进行生命体征确认，现场宣布郭长权已死亡。

2月29日17时09分，北海市铁山港区应急管理局接到玖龙纸业（北海）有限公司安消部经理文安定电话报告，随即将事故情况报告市应急管理局、区政府总值班室和区委区政府有关领导，局主要领导立即赶赴事故现场，开展事故现场勘察工作，要求事故用工单位妥善保护事故现场以及相关证据，采取积极措施，督促事故发生单位妥善安排和处理伤者家属有关事宜。

（三）善后处理情况

郭长权（死者），男，汉族，45岁，身份证号码为：42230119790*****，户籍地址：湖北省咸宁市咸安区双溪桥镇***，系湖北忠棠公司工人，于2024年2月19日到达玖龙纸业（北海）有限公司林浆一体化PM50湿式造纸厂房联合项目作劳务施工人员，从事杂工工作。根据北海市铁山港区人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书显示，郭长权死亡时间为2024年2月29日，死亡原因为高处坠落伤。

2024年3月2日，湖北忠棠公司与郭长权的家属达成赔偿协议并签订了《协议书》，赔偿郭长权的家属157万元，善后处理工作结束，事故没有造成社会稳定问题。

三、事故的人员伤亡和直接经济损失

赤壁市赤马港建筑安装工程有限公司“2·29”高处坠落事故造成1人死亡，直接经济损失187万元人民币（其中，人身伤亡后支出的赔偿费用157万元，事故罚款暂按最低限30万元计算）。

四、现场勘察情况

事故发生地点为玖龙纸业（北海）有限公司林浆纸一体化项目PM50造纸区二楼透平机车间，经现场工人指认和现场勘察发现：遇难者在该车间东南面的行车梁上攀爬木梯修补风机洞口时发生高处坠落，作业辅助工具木梯下方的坠落区域地面上可见散落的工具及安全帽（详见图1）；木梯梯脚支撑的行车梁临空一侧未见设置防护栏杆，未见采用密目式安全立网或工具式栏板封闭严密固定①（详见图2）。

五、事故发生的原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的反复勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，查明了事故原因、性质和类型。

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①《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016第4.1.1条坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临边一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。

（一）直接原因

经调查认定事故直接原因：工人郭长权在未设置高处临边安全防护措施的行车梁上修补洞口，作业时未正确使用安全带，不慎从6米高的行车梁坠落地面上，导致受伤经抢救无效死亡。

（二）间接原因（管理原因）

经调查认定事故间接原因是：湖北忠棠建设工程有限公司不正确履行安全生产主体责任，使用未取得高处作业操作证的人员从事高处作业，未安排监护人员进行高处作业现场监护；未监督从业人员正确使用安全带；未采取技术、管理措施及时发现并消除行车梁临边一侧未设置安全防护措施的事故隐患；未按要求履行高处作业审批手续，在作业现场安全措施不满足高处作业条件下，仍违规安排实施高处作业。

（三）事故性质

根据事故原因分析，赤壁市赤马港建筑安装工程有限公司“2·29”高处坠落事故是一起施工单位使用未取得高处作业资格的工人从事高处作业，高处临边作业场所未设置有效的安全防护措施，现场安全监管缺失和高处作业人员不正确使用安全带不慎坠落，造成1人经抢救无效死亡的生产安全责任事故。按照有关标准分级，属于一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）相关单位主要问题

1.PM50湿式造纸厂房维保施工单位湖北忠棠建设工程有限公司不正确履行安全生产主体责任，使用未取得高处作业操作证的人员从事高处作业，未安排监护人员进行高处作业现场监护；未监督从业人员正确使用安全带；未采取技术、管理措施及时发现并消除PM50透平机车间的行车梁临边一侧未设置安全防护措施的事故隐患，对事故发生负全面责任。

2.PM50湿式造纸厂房土建工程承包单位赤壁市赤马港建筑安装工程有限公司，依规遵章将项目的维保业务发包给具备相应建筑工程施工总承包资质的湖北忠棠公司，对项目实施进行统一协调、管理和开展安全检查，履行了双方约定的安全管理职责和安全生产主体责任，对事故的发生不负有责任。

3.监理单位柳州市建筑设计科学研究院有限公司在对玖龙纸业（北海）有限公司PM50湿式造纸厂房工程实施监理工作中，按要求派出1名总监理工程师、1名专业工程师和3名监理员介入项目监理，督促作业人员执行施工方案和进行安全技术交底，工作履职相对到位，对事故发生不负有监理责任。

4.建设单位玖龙纸业（北海）有限公司，较好履行外包项目安全管理与工程施工安全健康环保监理管理的合同义务，相对正确履行安全生产主体责任，对事故的发生不负有责任。

（二）对事故责任单位及责任人的处理建议

1.湖北忠棠建设工程有限公司不正确履行安全生产主体责任，使用未取得高处作业操作证的人员从事高处作业，未安排监护人员进行高处作业现场监护；未监督从业人员正确使用安全带；未采取技术、管理措施及时发现并消除PM50透平机车间的行车梁临边一侧未设置安全防护措施的事故隐患，对事故发生负全面责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十三条、第四十五条、第四十一条第二款和《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.1.1的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

2.胡恒书，湖北忠棠建设工程有限公司项目负责人，未依法履行好安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除行车梁临边一侧未设置安全防护措施的事故隐患，对事故的发生负有领导和管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由北海市铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对胡恒书处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。

3.郭长权，湖北忠棠建设工程有限公司工人,安全意识淡薄，未取得高处作业操作证违规从事高处作业；在未设置安全防护措施的行车梁上修补洞口时未正确使用安全带，不慎踩空从6米高的行车梁坠落地面，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究责任。

4.彭铁强，湖北忠棠建设工程有限公司带班人员，安排未取得高处作业资格的工人从事高处作业，未安排监护人员进行高处作业现场监护；未监督高处作业人员正确使用安全带；未对高处临边作业的风险辨识和安全措施进行确认，违规安排工人实施高处作业，对事故的发生负有管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十三条、第四十五条的规定，责成湖北忠棠建设工程有限公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报铁山港区应急管理局备案。

5.监理单位柳州市建筑设计科学研究院有限公司对事故的发生不负有监理责任，但基于其工程项目管理“三控三管一协调”对安全管理的重要性，为促进其更好地全面履行对工程建设实施监控的职责，建议由北海市铁山港区应急管理部门对其进行约谈警示。

6.项目承包单位赤壁市赤马港建筑安装工程有限公司相对正确履行企业安全生产主体责任和项目安全管理职责，对事故的发生不负有责任，但为促进其进一步加强对分包单位的安全监督管理，提升发现问题解决问题的能力和水平，建议由北海市铁山港区应急管理部门对其进行约谈警示。

7.建设单位玖龙纸业（北海）有限公司较好履行外包项目安全管理与工程施工安全健康环保监理管理的合同义务，对事故的发生不负有责任，但基于其应对承包单位的安全管理工作统一协调、管理，为促进其不断规范外包项目安全管理工作，建议由北海市铁山港区应急管理部门对其进行约谈警示。

8.文安定，玖龙纸业（北海）有限公司安消部经理，在其任职期间，未能正确履行建设单位安全生产管理人员职责，导致项目工程建设阶段接连发生安全生产事故，为督促建设单位安全生产管理机构更好地全面履行对工程建设实施安全监管职责，责成玖龙纸业（北海）有限公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报铁山港区应急管理局备案。

七、事故防范和整改措施

本起事故是一起由于施工单位使用未取得高处作业资格的人员从事高处作业，高处作业场所未设置有效的安全防护措施，现场安全监管失职和高处作业人员不正确使用安全带造成的生产安全责任事故。

（一）责成湖北忠棠建设工程有限公司深刻吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任。一是要严格审核特种作业人员资格，做到持证上岗，对未取得特种作业资格和未经专门安全作业培训的人员，不得从事特种作业；二是要加强作业现场安全管理，特别是落实作业人员高处作业的安全防护措施；三是要加强监督、教育从业人员正确使用劳动防护用品；四是要加强从业人员的安全教育和培训，提高员工安全意识，杜绝违章作业。

（二）柳州市建筑设计科学研究院有限公司应深刻吸取教训，进一步按照工程监理规范的要求加强对建设工程实施监理，切实监督好施工单位及其作业人员严格遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，严格实施施工方案和技术交底，对发现项目总包单位、施工单位存在的违规行为，要及时监督整改，消除安全生产事故隐患，坚决杜绝同类事故再次发生。

（三）赤壁市赤马港建筑安装工程有限公司要汲取事故教训，加强对工程发包单位安全工作监督管理，举一反三始终把人身安全放在安全生产工作的首位来抓，重点抓好高处作业风险防范，严格检查落实防人身事故各项安全措施，坚决杜绝同类事故再次发生。

（四）玖龙纸业（北海）有限公司要更加严格履行对外包项目的安全生产管理责任，切实将外包项目纳入本单位日常安全生产管理体系，进一步加强统一组织、统一协调、统一管理，不断规范外包项目安全管理工作。

附件：《中华人民共和国安全生产法》等法律法规部分条款（摘录）

赤壁市赤马港建筑安装工程有限公司

“2·29”事故调查组

2024年4月28日

附件

《中华人民共和国安全生产法》等法律法规部分条款（摘录）

1.第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”

2.第三十条第一款：“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”

3.第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”

4.第四十三条：“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”

5.第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”

6.第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”

7.第一百一十四条第（一）项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”

8.《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016 第4.1.1条坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临边一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。