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龙岗南湾深圳市深晖企业有限公司“5•21”一般高处坠落死亡事故调查报告

文档来源：龙岗区应急管理局		点击数：	更新时间： 2024年10月02日
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龙岗南湾深圳市深晖企业有限公司“5•21” 一般高处坠落死亡事故调查报告

2024 年 5 月 21 日 8 时 3 分许，深圳市龙岗区南湾街道丹竹
头社区宝丹路 6 号深圳市深晖企业有限公司发生一起高处坠落
事故，造成 1 人死亡。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令 493 号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》
（2021 年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区应急管理局牵头，成立了由市市场监督管理局龙岗监管局、区总工会、龙岗 公安分局、南湾街道办组成的事故调查组，并邀请区纪委监委介 入，组长由区应急管理局局长黄权担任，副组长由区应急管理局 副局长赵恒担任。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质，对有关责任单位、人员提出了处理建议，针对事故原因提出了事故防范措施建议。经调查认定，龙岗南湾深圳市深晖企业有限公司“5•21”一般高处坠落死亡事故是一起因深圳市深晖企业有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不

到位，李正友违章作业造成的生产安全责任事故[1]。
一、事故发生单位及人员基本情况
（一）深圳市深晖企业有限公司成立于 1993 年 7 月 27 日； 法定代表人：陈焕奎；统一社会信用代码：91440300279428863U； 注册地址：深圳市龙岗区南湾街道丹竹头宝丹路 6 号；经营范围： 一般经营项目是：国内贸易；许可经营项目是：饮料、罐头、其他食品、药食同源食品生产、销售、普通货运。
（二）黄春明，男，59 岁，汉族，广东深圳人，深圳市深晖企业有限公司主要负责人，负责公司全面管理工作。
（三）何光权，男，48 岁，汉族，重庆人，深圳市深晖企业有限公司后勤部副主管，负责清洁人员的管理和培训工作。
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过
2024 年 5 月 21 日 6 时 20 分许，深圳市深晖企业有限公司清洁工李正友和临时工郑洪广到深圳市深晖企业有限公司利乐 生产车间垃圾处理间将凉粉草废渣装入垃圾斗内，然后将垃圾桶 推至固废压缩箱翻转架处，将垃圾桶固定在翻转架上，李正友启 动翻转架，翻转架提升翻转，将垃圾斗内的凉粉草废渣倒入固废 压缩箱内。8 时许，翻转架翻转过程中，垃圾斗从翻转架挂臂的勾耳滑出掉入固废压缩箱内，李正友叫来叉车帮忙，先让叉车停 在固废压缩箱旁等待，李正友告诉郑洪广从左侧爬到固废压缩箱
［1］《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第三条：根据生产安全事故（以下简称事故）
造成的人员伤亡或直接经济损失，事故一般分为以下等级：（四）一般事故，是指造成 3 人以下死亡，或者 10 人
以下重伤，或者 1000 万元以下直接经济损失的事故。

上，自己从右侧爬到固废压缩箱上，二人将尼龙绑带绑扎在垃圾 斗底部的左右滑轮上。8 时 3 分许，郑洪广从固废压缩箱上下到地面，李正友在从固废压缩箱上下到地面过程中不慎跌落地面
（坠落高度约 2 米），头部撞击到地面的铁板死亡。

（二）应急救援处置情况
事故发生后，郑洪广见状立即查看情况，发现李正友口鼻流血，叉车司机立即将现场情况上报至公司管理人员，并拨打 120 急救电话。8 时 17 分许，120 急救人员到达事故现场后，立即对李正友进行抢救，李正友经 120 急救医生现场抢救无效后死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、南湾街道办事处、丹竹头 社区工作站、沙湾派出所等相关职能部门的有关人员先后到达事 故现场开展调查处理，启动事故应急预案，妥善处理事故善后事 宜，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理 局。该起事故应急救援处置中，现场救援处置措施得当，应急响 应迅速，信息报送及时，响应程序正确，善后工作有序。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
（一）事故造成的人员伤亡
事故造成 1 人死亡，死者李正友，男，汉族，51 岁，湖北大悟人，深圳市深晖企业有限公司清洁工，负责清理垃圾及操控 固废压缩箱工作，2024 年 2 月 28 日签订《劳动合同》。
（二）事故造成的直接经济损失
2024 年 6 月 7 日，深圳市深晖企业有限公司支付人道主义
补助金 15 万元人民币，工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金企业正在申请办理中。
四、调查情况
（一）固废压缩箱情况。固废压缩箱由东莞市绿环环境科技有限公司出租给深圳市深晖企业有限公司使用，固废压缩箱由箱体、推头、翻转架、液压系统组成，其中翻转架由挂臂、摆臂、 液压装置、限位板等组成，固废压缩箱放置在利乐生产车间垃圾处理池旁的地面。经调查，固废压缩箱箱体张贴了安全警示标志及规范操作、垃圾分类指引。

（二）固废压缩箱合同情况。2023 年 10 月 10 日，深圳市深晖企业有限公司与东莞市绿环环境科技有限公司签订《垃圾清 运合同》，承包范围：东莞市绿环环境科技有限公司提供放置一 个 18 立方的固废压缩箱供深圳市深晖企业有限公司管理的垃圾收集点使用，深圳市深晖企业有限公司将园区内的垃圾收集装运 至垃圾收集箱内，再由东莞市绿环环境科技有限公司派专用车辆 集中运至政府部门指定的垃圾处理场所，承包时间：2023 年 10
月 1 日至 2024 年 9 月 30 日。双方合同中约定了各自的安全管理
职责，深圳市深晖企业有限公司负责管理固废压缩箱，并把垃圾 装入箱内，指定专人监管操控固废压缩箱，并负责作业期间的安

全。东莞市绿环环境科技有限公司负责箱体使用期间的维修事 项。
（三）垃圾斗情况。垃圾斗由东莞市绿环环境科技有限公司 配备，垃圾斗为铁质焊接拼成，呈梯形，垃圾斗两侧设置铁质圆 柱形把手，把手无破损。

（四）工作流程。固废压缩箱翻转架由液压装置提供动力， 垃圾斗放置翻转架限位板位置，由操控固废压缩箱人员调整垃圾斗位置，启动液压装置，垃圾斗固定在翻转架挂臂的勾耳上，翻转架翻转，垃圾斗提升、翻转，提升翻转过程中，勾耳防脱装置

通过重力自锁原理生效，防止垃圾斗脱出。经测试，垃圾斗放置 在翻转架限位板位置，固废压缩箱翻转架可正常动作，勾耳防脱 装置有效。

（五）安全教育培训情况。李正友三级安全教育培训时长约 13 小时，未见固废压缩箱操作规程培训记录，未见培训考核记录。
（六）现场作业环境。事发地点位于利乐生产车间垃圾间旁， 作业场所上方设置铁皮棚遮挡，地面铺设铁板，垃圾间堆满凉粉草废渣，废渣渗出汁液在铁板上，铁板表面潮湿较滑。

（七）劳动防护用品情况。深圳市深晖企业有限公司已为作 业人员配备了劳动防护用品（安全帽）。经调查，事发时李正友 未佩戴使用劳动防护用品（安全帽）。
（八）天气情况。2024 年 5 月 21 日，大雨，对事故发生有一定的影响。
（九）司法鉴定情况。2024 年 5 月 30 日，深圳市公安局龙岗分局沙湾派出所委托广东中一司法鉴定中心对李正友死亡原 因进行鉴定。2024 年 6 月 19 日，广东中一司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人李正友系颅脑损伤致中枢 神经系统功能障碍而死亡。
五、安全管理情况
深圳市深晖企业有限公司建立了安全生产责任制；制定了安 全生产规章制度和操作规程；安全生产资金按照规定提取和使 用；设置了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员；制定 了安全教育和培训计划，但其安全生产规章制度落实不到位。
六、事故原因及性质
（一）直接原因
1.	李正友违反管理规定，未佩戴使用劳动防护用品（安全 帽），擅自攀爬无可靠立足点的固废压缩箱翻转架。
2.	作业场地有水湿滑，李正友脚穿塑胶水靴从事废渣垃圾清理作业，鞋底沾满地面的汁液和雨水，汁液和雨水形成一层水膜， 李正友从固废压缩箱翻转架下到地面过程中，水膜起到润滑作

用，塑胶水靴与固废压缩箱翻转架摩擦力减小，李正友不慎滑倒 跌落地面。
（二）间接原因
1.	深圳市深晖企业有限公司安全教育培训流于形式，三级安 全教育培训时长不够，未对作业人员进行固废压缩箱操作规程培 训，未对李正友进行三级安全教育培训内容考核。
2.	深圳市深晖企业有限公司未向李正友告知作业场所存在 的危险因素、防范措施。
3.	深圳市深晖企业有限公司未建立相应的机制，未对全员安 全生产责任制落实情况进行监督考核，未保证全员责任制的落 实。
（三）事故性质
经调查认定，龙岗南湾深圳市深晖企业有限公司“5•21” 一般高处坠落死亡事故是一起因深圳市深晖企业有限公司安全 生产主体责任不落实，安全管理不到位，李正友违章作业造成的 生产安全责任事故。
七、事故责任分析及处理意见
（一）事故责任单位处理建议
深圳市深晖企业有限公司未建立相应的机制，未对全员责任 制落实情况进行监督考核，未保证全员责任制的落实；安全教育 培训流于形式，三级安全教育培训时长不够，未对作业人员进行 固废压缩箱操作规程培训，未对李正友进行三级安全教育培训内

容考核；未向李正友告知作业场所存在的危险因素、防范措施， 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、 第二十八条第一款和第四款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任[2]。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定对其进行处罚[3]。
（二）事故责任人员处理建议
1.	李正友违反管理规定，未佩戴使用劳动防护用品（安全帽），擅自攀爬无可靠立足点的固废压缩箱翻转架排除设备故障导致事故发生，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡， 建议不予追究其责任。
2.	深圳市深晖企业有限公司主要负责人黄春明未依法履行 安全管理职责，未落实全员安全生产责任制；安全教育培训流于形式，李正友未经培训考核合格上岗作业；督促、检查本单位的安全生产工作不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第一项、第三项、第五项的规定，对事故发生负有责任[4]。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产
［2］《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。第四十四条第一款： 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

［3］《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。
［4］《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检

法》第九十五条第一项之规定对其进行处罚[5]。
3.	深圳市深晖企业有限公司后勤部副主管何光权未依法履 行安全管理职责，未组织作业人员进行固废压缩箱操作规程培 训，未对李正友进行三级安全教育培训内容考核，其行为违反了
《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项的规定[6]，建 议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十六条之规定对其进行处罚[7]。
八、监管部门履职情况
（一）执法检查情况。
2024 年 5 月 7 日，应急办执法人员对深圳市深晖企业有限公司开展执法检查，发现该企业存在液氮区域风险告知书不清 晰、仓库配电箱盖损坏等隐患 2 处，责令其限期整改，该企业于
2024 年 5 月 20 日完成整改。
（二）网格巡查情况。
2024 年该安全生产网格根据《龙岗区应急管理局关于印发
〈龙岗区安全生产网格化管理办法〉的通知》要求并结合街道实

查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

［5］《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年收入百分之四十的罚款。

［6］《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应组织或者参与本单位的安全生产教育和培训，并如实记录安全生产教育和培训情况。

［7］《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

际，将深圳市深晖企业有限公司调为橙色等级企业，实行一季度 一巡查。
2024 年丹竹头社区工作站共巡查 3 次（1 月 17 日、4 月 22
日、5 月 21 日），累计发现隐患 20 处，经复查均已完成整改。
（三）教育宣传情况。
2024 年 4 月 16 日，组织深圳市深晖企业有限公司参加南湾
街道工业园区、企业安全整治宣讲现场会 1 次。
经调查，针对此起事故，未发现南湾街道办事处的履职问题。
九、事故防范措施建议
（一）深圳市深晖企业有限公司要针对安全管理暴露出来的问题进行全面整改。一要组织所有从业人员进行事故警示教育， 吸取事故教训。二要查缺补漏，摸清全员安全教育培训情况，特别是培训考核，确保施工人员具备必要的安全生产知识和安全素质。三要根据不同作业岗位、作业内容、作业环境、生产设备继续完善风险评估和隐患排查双重预防制度，并且根据辨识的危险因素和发现的隐患，对所有施工人员有针对性的进行培训。四要加强安全生产责任制落实的管理工作，建立责任制考核制度，明确考核要求，保证责任制的严格落实。
（二）南湾街道办事处要严格落实安全管理职责，做好巡查
检查工作。一要立即组织事故警示教育会，要求辖区企业吸取事故教训。二要组织开展园区、工贸企业垃圾收集和转运环节安全整治行动。三要深入剖析整治行动发现的共性问题，对照问题，

举一反三，找准发力点。四要加强宣传教育，提升辖区企业全员 的安全意认知。
十、事故调查组人员组成（附后）

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