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东莞市“9.7”一般高处坠落事故调查报告

文档来源：东莞市应急管理局		点击数：	更新时间： 2024年09月27日
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2019年9月7日14时许，位于黄江镇北岸村北岸一路11号工业园区的公共过道的铁皮瓦上发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定。2019年9月8日，东莞市人民政府依法成立了由林沛坚党委副书记为组长，黄江应急管理分局、黄江治安管理大队、黄江住建局、黄江人社分局、北岸社区、黄江总工会、黄江纪委、黄江监察室为成员的黄江镇“9.7”一般高处坠落事故调查组，负责本次事故的调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施及建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位及相关人员基本情况
1、王红英
王红英为事发厂房房东。1998年7月1日联丰骆氏纤维厂和东莞市黄江镇北岸股份经济联合社签订《土地有偿使用合同》。东莞市黄江镇北岸股份经济联合社将位于沙圳一块5500平方米的土地交付给联丰骆氏纤维厂有偿使用，期限为1998年7月1日至2048年6月30日止。2018年1月1日东莞市黄江镇北岸股份经济联合社同意联丰骆氏纤维厂转租该宗土地给王红英使用，王红英使用期限为2018年1月1日至2048年6月30日止。根据2002年东莞市公安消防局建筑工程消防设计审核意见书显示厂区占地面积5500平方米，框架结构建筑物占地面积2750平方米，建筑面积5800平方米。
2、东莞市铭钰塑胶有限公司
东莞市铭钰塑胶有限公司（以下简称“铭钰公司”）于2017年2月28日在东莞市工商行政管理局工商注册，住所：广东省东莞市黄江镇黄江北岸一路11号1栋108室，法定代表人：张玉强，公司类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：生产、加工、销售:塑胶原料、塑胶制品；物业租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）统一社会信用代码：91441900MA4W8L5P0G。是本次事故所在工业园区的二手房东。
3、东莞市瑞科光电科技有限公司
东莞市瑞科光电科技有限公司（以下简称“瑞科公司”）于2019年4月23日在东莞市工商行政管理局工商注册，住所：广东省东莞市黄江镇黄江北岸一路11号1栋104室，法定代表人：张邦红，公司类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：生产、销售：光电配件、亚克力、扩散膜、光电材料、塑胶材料；研发：光电配件、扩散膜。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）统一社会信用代码：91441900MA53620R83。是本次事故装修工程的甲方单位。
4、东莞市安筑装饰工程有限公司
东莞市安筑装饰工程有限公司（以下简称“安筑公司”）于2015年3月5日在东莞市工商行政管理局工商注册，住所：东莞市长安镇沙头社区建安路478号405室，法定代表人：刘观偿，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：装饰工程，室内外装饰工程设计，水电安装工程，防水防漏工程；销售：五金制品，建筑材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）统一社会信用代码：91441900325204685T。是本次事故装修工程水泥部分的施工单位。
5、殷修朴
殷修朴（死者），男，湖北省大悟县人，身份证号码：********，在横沥镇石涌村西环路211号有固定的经营场所，名为智诚安装维修工程，殷修朴平时有承接电器电路安装工程。经查询，该智诚安装维修工程公司未办理工商登记手续，且无固定从业人员。经查询《中国特种作业人员查询备案系统》未查到殷修朴有《高处作业证》、《电工证》等证件。殷修朴为本次事故装修工程，电安装部分的负责人，在刘观偿的介绍下到东莞市黄江镇黄江北岸一路11号1栋104室安装电工程。其间以每天200元聘请临工鲁国强协助其施工。
6、鲁国强
鲁国强，男，湖北省大悟县大新镇窖河村人，身份证号码：********，鲁国强是殷修朴的老乡，也住在东莞市横沥镇。有需要时，殷修朴会聘请国强为其工作，每天工资200元。事发时鲁国强正在厂房墙角进行穿管作业。
7、事发厂房：
①建设情况：王红英与东莞市黄江镇北岸股份经济联合社于2018年1月1日签订集体用地使用权补充协议，租用事发厂房土地, 租赁期限30年（自2018年1月1日至2048年6月30日止）。厂房建筑面积5800平方米。
②第一次租赁：2019年3月20日王红英与李守德签订《租赁合同》。王红英将整个厂房，包括车间、仓库、门卫室等设施合计约8000平方米租给李守德。（李守德是张玉强舅子，分租厂房张玉强也有股份）
③第二次租赁：2019年4月11日张玉强（东莞市铭钰塑胶有限公司）与瑞科公司签订《租赁合同》。将厂房1栋104室150平方米租给瑞科公司。
8、涉案工程的基本情况
瑞科公司装修工程是由瑞科公司发包给刘观偿的安筑公司施工。双方没有签订《工程协议书》，只有口头协议和报价单，报价单工程总造价为36510.6元。报价单内容包含砖墙、吊顶、玻璃门等工程内容，同时报价单有注明了“电不包含在内”的说明。工程工期没有约定，刘观偿土建部分完工后，瑞科公司张邦红让刘观偿帮忙将电工程也一同完成，他们之间未约定具体的电工程价格。但是约定了瑞科公司负责安排电工程的材料，安筑公司负责叫人来施工。9月4日瑞科公司把电工程材料备好，安筑公司联系了殷修朴过来进行电工程施工。根据刘观偿提供的以往工程的结算清单与刘观偿的笔录，如果本工程顺利完工，安筑公司刘观偿会按照惯例以14元每平方的价格结算给殷修朴。本装修工程的面积约150平方，预计电工程人工费用结算总价为两千多元。
（二）各单位（个人）之间相互关系：
事故发生厂房共发生两次租赁行为，一手房东为王红英，二手房东为李守德、张玉强，第三承租人为瑞科公司，相互之间均签订厂房租赁合同。瑞科公司租赁厂房后需要对厂房进行装修，故将厂房装修工程发包给安筑公司作业，安筑公司把瑞科公司装修工程的装电部分交由给殷修朴施工。具体情况如下：
1、王红英与李守德、张玉强之间的关系。
王红英与李守德、张玉强之间是厂房租赁关系。双方于2019年3月10日签订厂房租赁合同，合同约定租赁时间为2019年3月15日至2031年9月14日止，共计12年（免租半年，计租期从2019年9月开始）。
2、张玉强与瑞科公司之间的关系。
张玉强与瑞科公司之间是厂房租赁关系。双方于2019年4月11日签订厂房租赁合同。合同约定租赁期限为2019年5月1日至2021年4月30日止，共计2年。
3、瑞科公司与安筑公司之间的关系。
瑞科公司把公司的装修工程发包给安筑公司。双方没有签订《工程协议书》，只有口头协议和报价单，工程款36510.6元（不包括装电部分）。工程从2019年4月中开始，由于期间资金不到位中间有停顿两个多月，于2019年8月27日重新开工，9月初装修工程的土建部分接近完成，瑞科公司让安筑公司把电工程部分也一起做了。初步商定由瑞科公司自行购买电工程的材料，由安筑公司安排人员施工，施工前并没有商定好施工的费用。
4、安筑公司与殷修朴之间的关系。
安筑公司将瑞科公司装电工程交由殷修朴施工。由瑞科公司提供此次电工程所需材料，待整个装修工程结束后，工程全部费用由瑞科公司结算给安筑公司，安筑公司再将电工程的人工费用结算给殷修朴。暂无证据证明安筑公司在电工程有明显的获利行为。
5、殷修朴与瑞科公司、安筑公司的关系。
根据东莞市人力资源和社会保障局黄江分局出具的关于确认劳动关系的调查报告显示，殷修朴与瑞科公司、安筑公司不存在关系。
（三）事故伤亡情况和直接经济损失
1、人员伤亡情况
该起事故造成1人死亡, 死亡原因：特重型开放性颅脑损伤。死者殷修朴，男，汉族，44岁，1975年6月19日出生，湖北省大悟县人，已婚，身份证号码：********。
2、直接经济损失
据统计，直接经济损失约人民币90万元。
二、事故发生经过、应急处置、善后处理情况
（一）事故发生经过
2019年9月7日14时许，殷修朴在广东省东莞市黄江镇北岸一路11号铭钰公司工业园区公共过道铁皮雨棚上拉电线作业，雨棚面离地面距离约6米。殷修朴在铁皮顶部作业期间，踩到雨棚的采光瓦，突然从6米高的棚面坠落地面（事发时没有佩戴安全帽、安全带等防护用品）。殷修朴施工时与发生事故时安筑公司没有工作人员在现场。文林峰（园区内其他企业工人）听到巨响后跑到事发地点见殷修朴头部流很多血，身体一动也不动，文林峰见状立即叫周边人员打120叫救护车，大约10分钟后，120救护车到达现场，医护人员对殷修朴进行检查，殷修朴当时已经意识丧失，心跳、呼吸停止，大动脉搏动消失，随后死者被送到黄江医院急救室。医院死亡医学证明上描述的死亡原因为：特重型开放性颅脑损伤。
   
                  图一 事故现场坠落高度
 
   
                  图二 事故现场采光瓦
（二）应急处置情况及评估
2019年9月7日黄江应急管理分局接报发生事故，我分局副局长以及执法人员连同黄江公安、北岸社区等部门第一时间赶赴事故现场开展应急处理，排查事故隐患，防止事故进一步扩大。同时，黄江应急管理分局封锁事故现场，责令暂时停止施工，依据规定将事故情况按时向上级汇报，并妥善保护事故现场以及相关证据。
此次事故未造成次生灾害和衍生事故，信息报送及时，未出迟报、漏报、瞒报的情况。经评估，本次事故应急救援处置得当。
（三）善后处理情况
事故发生后，事故调查组成员单位多次组织铭钰公司、瑞科公司、安筑公司与死者家属协商，现双方已经达成赔偿协议。殷修朴遗体于2019年9月20日在东莞市殡仪馆火化，赔偿款项已转账至死者家属指定账户，善后处理工作基本完成，没有出现由此引发的社会不稳定因素。
     三、事故发生原因和事故性质
事故调查组通过调查询问、对事故现场进行详细反复勘查和现场推演，收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性质。
（一）直接原因
殷修朴在未取得高处作业资格证且未佩戴任何劳动防护用品的情况下，违规进行高处作业，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
殷修朴作为本次装修工程电安装部分的主要负责人，施工工安全意识不足，施工前未与需求方签定正式的施工合同，未制定完善的施工方案，未对施工环境进行隐患排查，未与现场人员进行施工前技术交底是本次事故的间接原因。
（三）事故性质
事故调查组调查认定，黄江镇“9•7”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定和处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对黄江镇“9•7”一般高处坠落事故有关责任人、责任单位做出如下处理：
(一）殷修朴作为电工程的施工主体，在未取得高处作业资格证且未佩戴任何劳动防护用品的情况下，违规进行高处作业，直接导致事故的发生。因此，殷修朴本人对事故负有责任。因殷修朴本人在事故中死亡，建议对其不予追责。
（二）安筑公司未了解清楚殷修朴是否具有《高处作业证》和相关施工资质的情况下，将瑞科公司装电工程交由殷修朴进行施工作业，且未对殷修朴高处施工期间安全生产工作统一协调、管理，未签订专门的安全管理协议，未履行安全生产管理职责等，存在违法行为。建议由应急管理部门依法对安筑公司实施行政处罚。
（三）事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
五、事故防范和整改措施
此次事故暴露出死者安全意识不强，未遵守安全生产规章制度和操作规程，冒险作业；施工前未与需求方签定正式的施工合同，未制定完善的施工方案，未对施工环境进行隐患排查。在今后的工作中，为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：
（一）有关部门加强安全生产管理。全镇负有安全监管职责的有关部门，要严格落实属地政府和行业主管部门的安全监管责任，推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任，建立完善风险管控、隐患排查机制；加大安全生产宣传力度，扩大宣传面和覆盖面，强化辖区企业负责人及从业人员安全生产意识；加大高处作业安全监管力度，深化特种作业专项整治工作，打击各类违法行为，及时消除安全生产事故隐患，坚决防范类似事故的发生。
（二）企业落实安全生产主体责任。各生产经营单位要深刻吸取事故教训，履行《中华人民共和国安全生产法》所规定的安全生产管理职责，严格落实企业安全生产主体责任，提高安全管理水平；加强对员工的作业安全管理，严格落实特种作业人员必须取得相应资质持证上岗的规定；高空作业必须采取安全可靠措施，佩戴必要的劳动防护用品；制定员工教育培训计划，加强对相关从业人员进行安全生产教育和培训；指定专职安全生产管理人员对存在较大安全风险的作业现场进行安全检查与协调，及时消除事故隐患，防范类似事故的再次发生。
（三）作业人员强化安全意识。一线作业人员必须掌握本职工作所需的安全生产知识，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。施工单位要切实提高安全防范意识，施工前要制定严密的施工方案，采取可靠的安全防护措施，加强对作业人员安全教育，加强对施工现场的隐患排查，加强高处作业的安全管理，杜绝无证进行高处作业，保障施工现场作业人员的安全。

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