2021年10月27日13时40分许，瑞金市金科高速集美天宸御玺小区建设项目在门窗安装过程中发生一起高处坠落事故，造成1人经医院抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和赣州市安委会《关于进一步加强当前安全生产工作的紧急通知》“从9月26日开始至党的十九届六中全会闭幕，凡因隐患排查整治不到位，发生生产安全事故的，将实行提级调查”要求，10月30日，赣州市政府成立瑞金市金科高速集美天宸御玺小区建设项目“10·27”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由赣州市应急管理局为组长单位，瑞金市人民政府为副组长单位，赣州市住建局、赣州市公安局、赣州市总工会为成员，邀请赣州市纪委监委派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析讨论，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了防范整改措施建议。

经调查认定，瑞金市金科高速集美天宸御玺小区建设项目“10·27”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

一、事故相关情况

（一）项目概况

瑞金市金科高速集美天宸御玺小区（一标段）工程，位于瑞金大道（北）南侧，总建筑面积107260.97㎡，工程总造价14547.5万元，该项目为框架剪力墙结构，共八栋，已开工建设的6号、8号、9号、10号、11号、12号楼均为20层，目前处于装饰装修阶段，未开工建设的13号、15号楼均为3层。其中12号楼主体部分基本完工，外架已拆除，正在进行铝合金门窗安装。

（二）项目各方基本情况

1.建设单位：赣州金通房地产开发有限公司（以下简称赣州金通房地产公司）。该公司成立于 2020年3 月31 日，统一社会信用代码：91360781MA396MUJXP，公司地址：江西省瑞金市红都大道南侧城心花园1#1-1401，注册资本：25305万元，经营范围：房地产开发（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等，法定代表人：钱建明。2020年8月5日在瑞金市行政审批局办理了建筑工程施工许可证，编号：360781202008050101，谢生平为项目负责人（2021年1月10日开始，刘贵起为项目负责人）。

经查，赣州金通房地产公司违反《中华人民共和国建筑法》相关规定将土建安装工程总承包合同中的门窗及百叶工程，发包给了江西鑫祥装饰工程有限公司，同时对项目安全管理不到位。

2.施工总承包单位：重庆市御临建筑工程有限公司（以下简称重庆御临建筑公司）。该公司成立日期 1997年 11月 27日，统一社会信用代码：91500112203507020H，注册资本：23200万元，住所：重庆市渝北区双龙湖街道双龙东路108号附1号御临小苑1栋1-1，法定代表人：吕细华。建筑业企业资质证书编号：D150097060，有效期至 2021年 12月 31日，资质类别及等级：施工总承包一级。安全生产许可证编号：渝JZ安许证字[2004]000857-01，有效期至 2023年 1月 7 日。

2020年6月28日，赣州金通房地产公司与重庆御临建筑公司签订土建安装总承包合同，建筑面积103720.39平方米（包括6号、8号、9号、10号、11号、12号楼和幼儿园），签约合同价约145475017.43元，约定工期18个月。在土建安装总承包合同签订后，赣州金通房地产公司与重庆市御临建筑公司又签订了补充协议，约定土建安装总承包合同不包含门窗工程。

开工前，重庆市御临建筑公司成立项目经理部，按照合同约定，项目经理：余凯；项目技术负责人：田延正；项目安全员：卢从兵、梅仁旺、张洪。

经调查，项目经理余凯没有认真履行职责，未及时排查治理施工现场安全事故隐患。项目实际负责人周如烈为外聘人员，没有取得建造师证和B类安全管理人员合格证，安全检查记录、施工日志等资料存在造假现象。未与交叉作业的施工单位签订安全生产管理协议，以收取安全管理保证金代替安全生产管理协议。项目部实际组成人员与报建人员不符，专职安全员张洪、梅仁旺、卢从兵未在岗履职。现场临边防护及警示标志严重缺失，12号楼西边施工升降机在防护设施拆除的情况下仍在使用，未及时发现和消除事故安全隐患。

3.专业承包单位：江西鑫祥装饰工程有限公司（以下简称江西鑫祥装饰公司）。该公司成立于2007年8月29日，法定代表人：陈正新，注册资本：1000万元，住所：江西省宜春市靖安县雷公尖工业园，统一社会信用代码：91360100664782586L。资质类别及等级：钢结构工程专业承包叁级，资质证书编号：D336077760，有效期至 2021年 12月 31日；安全生产许可证编号：（赣）JZ安许证字[2004]010077。工程总监魏铭童，项目负责人为吴鸿飞。

2021年1月20日，赣州金通房地产公司与江西鑫祥装饰公司签订了门窗及百叶工程施工合同。2021年6月，江西鑫祥装饰公司编制了施工组织设计，有技术交底记录，但没有技术交底接交人签名。2021年7月27日，吴鸿飞代表江西鑫祥装饰公司与谢敏、刘海、罗艳华签订门窗安装班组承包劳动协议书。2021年6月，江西鑫祥装饰公司开始进场作业，全面负责门窗及百叶工程。

经调查，江西鑫祥装饰公司对事发项目安全生产工作督促、检查不到位，安全生产制度不健全、落实不到位，项目管理混乱，未按规定对铝合金窗安装作业人员进行安全技术交底和安全教育，未与交叉作业的重庆御临建筑公司签订安全生产管理协议，未派出安全管理人员对施工现场进行安全管理，未及时发现和消除事故安全隐患，培训教育资料存在造假现象。

4.监理单位：江西恒信项目管理有限公司（以下简称江西恒信监理公司）。该公司成立于2001年8月1日，统一社会信用代码：91360100727789161L；注册资本：1000万元，住所：江西省南昌市高新区京东大道673号，法定代表人：何建平，营业期限至长期。资质等级：房屋建筑工程监理甲级，资质证书编号：E136001282-8/2，有效期：至2024年12月17日。

2020年6月17日，赣州金通房地产公司与江西恒信监理公司签订建设工程监理合同，建筑面积191077.17平方米。开工前，江西恒信监理公司成立项目监理部，按照合同约定，项目总监理工程师：黄亿，专业监理工程师：钟彩鸿、袁庆华，监理员：黄小平。

经调查，江西恒信监理公司履行监理职责不到位，未督促监理员认真执行监理规范，未督促专业承包单位项目管理人员到岗履职，未审批江西鑫祥装饰公司提供的施工方案，对发现的安全事故隐患未及时要求江西鑫祥装饰公司和重庆御临建筑公司整改或暂时停止施工，也未向建设主管部门报告。

（三）事故现场勘查情况

经勘查，刘海从12号楼10层坠落地面（身上未系安全绳），坠落位置有一块断裂破烂的防火门材料及明显的血迹，死者所佩戴的安全帽掉落在12号楼西边施工升降机进料口防护棚顶上，在12号楼10层当时死者安装作业处的房间内窗台边的地上发现有一根安全绳。12号楼西边施工升降机在10层的卸料平台已经拆除，但施工升降机仍在使用。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。2021年10月27日13时许，谢敏与刘海一同到达金科高速集美天宸御玺小区工地。13时30分许谢敏与刘海乘坐12号楼西边施工升降机到达10层。因12号楼主体部分基本完工，外墙脚手架已拆除，施工预留门洞已经封堵，如果要从西边单元到隔壁单元安装铝合金门窗，应从10层下到一层，然后从另一单元上去。为图方便省事，谢敏与刘海就在两单元临近的两个飘窗之间，用两根门框木搭了一个简易木桥，以方便通行。13时40分许，在到达12楼10层准备安装铝合金门窗的房间时，谢敏因穿的衣服较多，就在外面开始脱衣服，刘海先准备工作，谢敏还在脱衣服时，就听到“嘭”的一声，谢敏就赶紧跑到主卧去，发现搭在飘窗上的两根门框木不见了，刘海也不见了，然后从飘窗上往下看，就看到刘海躺在地面上。

（二）应急处置情况。谢敏发现刘海坠落后，立即打电话120和报告项目负责人吴鸿飞，并迅速下楼。同时，升降机司机发现有人坠落后，打电话负责安全的有关人员，随后项目建设、施工、监理单位相关人员赶到事发现场。谢敏下到一层地面，到刘海身边，发现刘海眼睛紧闭、低声呻吟、口鼻流血，身下地面有血，叫刘海名字也没有回应，大约10分钟后，120救护车到达事发现场，谢敏等人随车送刘海前往瑞金市人民医院抢救，同时安排专人保护好事故现场。15时许，刘海因抢救无效死亡。

在接到事故报告后，瑞金市应急、公安及住建等部门有关人员立即赶往现场，了解情况，组织开展事故调查和善后处理相关工作，及时向上级有关部门报告事故信息，并责令该项目立即停工。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况。事故造成1人死亡。死者刘海，男，31岁，瑞金市沙洲坝镇人，属江西鑫祥装饰公司铝合金门窗安装人员。

（二）事故直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，核定事故造成直接经济损失约160万元。

四、事故原因分析

（一）直接原因

刘海在作业时违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）规定，未系安全绳在12#楼10层东单元与西单元交接处主卧窗安装铝合金门窗，导致坠落。

（二）间接原因

1.现场安全管理不到位。江西鑫祥装饰公司未按规定对铝合金窗安装作业人员进行安全技术交底和安全教育，相关教育培训资料存在造假现象；未派出安全管理人员对施工现场进行安全管理，未及时发现和消除事故安全隐患。

2.日常监理不规范。江西恒信监理公司履行监理职责不到位，未审批江西鑫祥装饰公司提供的施工方案，对发现的安全事故隐患未及时要求江西鑫祥装饰公司和重庆御临建筑公司整改或暂时停止施工。

3.违法发包工程。赣州金通房地产公司违反《中华人民共和国建筑法》相关规定将土建安装工程中的门窗及百叶工程，发包给江西鑫祥装饰公司。

4.监管部门履职有差距。瑞金市住建局未能认真履行监管职责，对建设单位、施工单位、专业承包单位、监理单位存在的问题失察。

五、事故责任划分及处理建议

（一）建议给予行政处罚的人员

1.陈某，江西鑫祥装饰公司法定代表人。作为铝合金窗专业承包单位主要负责人对事发项目安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

2.吴某，江西鑫祥装饰公司项目负责人。作为该项目负责人不到岗履职，未对铝合金窗安装人员进行安全技术交底、安全生产教育和培训，未及时消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

3.钱某，赣州金通房地产公司法定代表人。违反《中华人民共和国建筑法》相关规定将土建安装工程总承包合同中的门窗及百叶工程，发包给了江西鑫祥装饰工程有限公司，未加强项目安全管理，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

4.刘某，赣州金通房地产公司项目负责人。对项目安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

5.黄某，江西恒信监理公司总监。作为总监理工程师，履行监理职责不到位，未督促监理员认真执行监理规范，在未审批专业承包单位提供的施工方案，对施工现场存在的安全生产问题和隐患，未及时要求施工单位整改或暂时停止施工，也未向建设主管部门报告，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

6.余某，重庆御临建筑公司项目经理。履行项目经理职责不到位。建议由住建部门依法给予行政处罚。

7.周某，重庆御临建筑公司项目实际负责人。作为项目实际负责人未及时排查治理施工现场安全事故隐患。建议由住建部门依法给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的单位

1.江西鑫祥装饰公司。项目管理混乱，安全生产制度不健全、落实不到位，项目负责人未在岗履职，未对铝合金窗作业操作人员安全技术交底和安全生产教育，未及时消除安全隐患，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

2.赣州金通房地产公司。将建设工程肢解发包，未加强项目安全管理，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

3.江西恒信监理公司。履行监理职责不到位，未督促专业承包单位项目管理人员到岗履职，未审批专业承包单位提供的施工方案，发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或暂时停止施工，也未向建设主管部门报告，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由赣州市应急管理局依法给予行政处罚。

4.重庆御临建筑公司。项目部未认真履职，未与交叉作业施工单位签订安全生产管理协议，未及时消除安全隐患。建议由住建部门依法给予行政处罚。

（三）其他建议

1.责令瑞金市住建局向瑞金市人民政府作出书面检查。

2.责令瑞金市建筑工程安全生产监督站向瑞金市住建局作出书面检查。

六、事故防范措施建议

为认真吸取事故教训，坚决防范类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：

（一）提高政治站位。各地、各有关部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，树牢安全发展理念，统筹发展和安全，高度重视房屋市政工程安全防范工作，切实增强做好安全生产工作的责任感、紧迫感，深入分析建筑施工领域存在的薄弱环节，举一反三，采取有针对性的措施，纵深推进安全生产专项整治三年行动，督促建设工程参建各方主体落实安全生产责任，结合“打非治违”百日行动，严厉打击各类违法违规行为，切实消除事故隐患，防范事故发生。

（二）强化安全管理。各地、各有关部门要督促建设工程参建各方要严格依法从事建设活动。建设单位作为工程建设活动的总牵头单位，要全面落实建设单位工程质量安全首要责任，全面履行管理职责，确保工程质量安全符合国家法律法规、工程建设强制性标准，规范发包活动，严禁违规发包、肢解发包。施工单位要全面履行安全生产主体责任，严禁违规承揽工程，加强安全教育培训，及时发现和消除事故安全隐患。监理单位要依法履职，按照监理规范组建项目监理机构，严禁总监理工程师、专业监理工程师挂名虚设，严禁以包代管、包而不管；专业承包单位要对作业人员进行安全技术交底和安全教育，及时发现和消除事故安全隐患。两个以上施工企业在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（三）加强作业安全。各地、各有关部门要抓实安全教育培训，督促企业规范开展安全教育培训和技术交底，切实提高作业人员职业素质和技术水平。督促和引导作业人员遵守国家、地方和行业安全生产有关法律法规、标准以及岗位操作规程，拒绝违章指挥和强令冒险作业。高处作业时正确佩戴和规范使用安全带、安全帽等防护用品；多工种、多层次同时交叉作业时，要在专人指挥和监护下实施；禁止擅自变更生产工艺、施工顺序和操作程序；严禁在不具备安全生产条件情况下盲目冒险作业；严禁在临边、洞口边、脚手架上休息、嬉戏、打闹或酒后作业；必须从规定的通道进入作业面，不得随意攀爬阳台、脚手架等非规定通道，禁止在未固定、无防护设施的构件及管道上进行作业或通行。

（四）严格监管执法。各地住建部门要把预防建筑施工高处坠落作为一项重要工作，抓好各项措施落实，加大执法力度，对施工现场未严格履行预防高处坠落事故责任、安全规范管理要求、安全防护不到位等违规行为，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《刑法修正案（十一）》等法律法规严肃处理。

（五）狠抓隐患治理。各地、各行业主管部门要立即开展预防高处坠落专项整治工作，将防范高处坠落纳入施工现场风险辨识、查找隐患、落实整改管理中，切实加大专项整治监督检查力度，必须做到所有隐患“清零”，坚决防范同类事故重复发生。