2021年8月30日7时30分许，湘东区工业园萍乡市国微陶瓷有限公司抛光车间发生一起高处坠落致事故，造成一人死亡。

事故发生后，区委、区政府高度重视，立即组织应急、公安、工业园等相关部门迅速赶赴事故现场立即组织伤者抢救和现场处置工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，区政府成立了事故调查组，事故调查组由区应急管理局、区纪委监委、湘东公安分局、区总工会、区工信局、区人社局、区住建局组成，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对该起事故进行了调查。通过调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员及单位的处理建议和防范及整改措施。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

单位名称:萍乡市国微陶瓷有限公司（以下简称国微公司）

统一社会信用代码 :913603130768927706

法定代表人:杨小敏

公司类型:有限责任公司

地址:江西省萍乡市湘东区产业园D区3-161号

注册资本:1080万元

成立日期：2013年9月13日

营业期限:长期

经营范围:建筑陶瓷制品加工制造，建筑陶瓷制品销售，纸和纸板容器制造，纸制品销售，包装材料及制品销售。国微公司于2019年12月30日取得安全生产标准化三级证书。

（二）承包单位基本情况

单位名称:佛山市港强机械有限公司（以下简称港强公司）

统一社会信用代码:91440604MA544LKM6P

法定代表人:李福

公司类型:有限责任公司

地址:佛山市禅城区季华西路133号2座510室

注册资本:100万元

成立日期:2019年11月29日

经营范围:建筑机械、环保设备及陶瓷机械技术研发及销售、钢结构工程。

营业期限:长期

（三）工程基本情况

因国微公司厂房屋面漏水，需更换石棉瓦及水槽等相关修复工作，国微公司将车间房屋漏水修复工程外包给港强公司，并于2021年6月7日与港强公司签订了工程合同，工程名称为萍乡市国微陶瓷有限公司车间棚架维修工程，水槽更换采用304不绣钢水槽进行更换，石棉瓦更换采用聚氯乙烯（PVC瓦）进行更换。总工程款按实际发生平方计算。

二、事故发生经过及救援情况

8月30日早上7点30分左右，港强公司安全管理人员姜海滨安排何立华、陈海波、尹桂华3人到国微公司抛光车间进行厂房修复前期准备工作，何立华、陈海波、尹桂华先后依靠抛光车间边上的柱子爬上了车间屋顶前往工作地点开始作业，何立华和陈海波走在前面，尹桂华走在后面，当何立华和陈海波回头看一眼发现尹桂华不见了，何立华和陈海波两人立即从屋顶往回走，路过屋顶一处窟窿的时候发现尹桂华从窟窿处跌落到地下，何立华、陈海波两人立即给姜海滨打电话说尹桂华掉下来了，姜海滨正在车间安排其他事情,接到电话后立即赶到尹桂华跌落的地方进行查看，并拨打了120急救电话，国微公司员工也先后拨打了120急救电话和110急救电话，7点50分左右救护车到达事故现场，立即对尹桂华进行了抢救，抢救5分钟左右，经医护人员确认尹桂华无生命迹象，8点30分左右死者尹桂华已送往殡仪馆。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

尹桂华,男,53岁，身份证：4323**********6491，死亡。

事故直接经济损失136万元。

四、事故发生的原因与事故性质

（一）事故发生的直接原因

尹桂华安全意识淡薄，安全防护措施不到位，在前往国微公司抛光车间屋顶高处作业地点未将安全带挂在牢固处（高挂低用）和未设置安全通道，踩在抛光车间屋顶的石棉瓦上，石棉瓦不能承载其重量导致破碎致其跌落，导致事故的发生。

（二）事故发生的间接原因

1.国微公司未制定高处作业安全操作规程，未对抛光车间开展高处作业方面的安全风险辨识，对现场作业安全管理不到位，安全生产管理人员脱岗，未能及时发现和制止作业现场违规违章作业，未落实相应的安全防范措施导致事故发生。未对港强公司作业人员的高处作业资质进行审查，未督促港强公司落实高处作业安全防范措施。

2.港强公司安全管理意识淡薄，未制定高处作业安全专项方案，未对现场进行有效安全监管，安排无高处作业操作证的人员进行高处作业，致使作业人员违规冒险作业。

3.萍乡市湘东工业园管理委员会驻企工作组履行安全生产监管职责不到位，未全面排查国微公司存在的安全隐患，安全检查工作不细不实。

（三）事故性质

经调查认定，国微公司“8.30”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任有关单位及责任人员的处理建议

根据事故原因和事故责任认定，经事故调查及收集有关资料分析，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议如下：

（一）对事故相关责任人员的处理建议

1.尹桂华,男，港强公司工作人员，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》前往国微公司抛光车间屋顶高处作业地点时未将安全带系挂在牢固处和未设置安全通道，违章冒险作业且无高处作业操作证，对此次事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.杨小敏，国微公司法人代表，未依法履行生产经营单位主要负责人职责，未全面组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，安全生产专项整治三年行动“五个一”活动和主要负责人“十个一次”活动开展不到位，对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议由应急管理部门对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

3.吴北京，国微公司副总经理，分管安全生产，未依法履行生产经营单位安全管理人员职责，未认真开展安全生产专项整治三年行动“五个一”活动，未制定本单位安全生产专项整治三年行动实施方案，未开展安全风险辨识，安全教育培训落实不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条，暂停其与安全生产有关的资格；建议国微公司对其按照公司有关规定给予相应处理，处理结果报湘东区应急管理局。

4.李茂辉，国微公司安全管理人员，未依法履行生产经营单位安全管理人员职责，未对抛光车间高处作业区域开展安全风险辨识，未针对抛光车间高处作业制定安全方案，安全教育培训落实不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，暂停其与安全生产有关的资格；建议国微公司对其按照公司有关规定给予相应处理，处理结果报湘东区应急管理局。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.国微公司未认真贯彻落实安全生产主体责任，未开展安全风险辨识，三级安全教育培训不到位，对现场作业安全管理不到位，隐患排查整治不力，未落实安全防范措施导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，建议由应急管理部门对其行政处罚二十万元①。同时依据《江西省安全生产委员会关于印发江西省企业安全生产标准化建设指导意见的通知》（赣安〔2018〕14号）文件第三十条第一款规定，建议由区应急管理部门报市应急管理部门暂扣其安全生产标准化三级证书。国微公司要对照安全生产标准化进行自查自改，整改标准化体系运行过程中存在的问题，整改完成并经复查合格后，方可申请恢复。

2.港强公司未认真贯彻落实安全生产主体责任，三级安全教育培训不到位，未制定高处作业安全专项方案，未对现场进行有效安全监管，安排无高处作业操作证的人员进行高处作业，致使作业人员违规冒险作业。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条，建议由应急管理部门对其行政处罚二十万元。

（三）对相关责任单位和个人处理建议

1.责成萍乡市湘东工业园管理委员会向湘东区人民政府以书面形式作深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改善安全生产工作。

2.王海燕，中共党员，萍乡市湘东工业园管理委员会党委委员、副主任，驻国微陶瓷企业科级干部，履行安全监管职责不到位，未全面排查国微公司存在的安全隐患，安全检查工作不细不实，未明确驻企工作人员安全监管职责，对此负有一定的领导的责任，依据相关规定，建议对其谈话提醒。

3.徐望，中共党员，萍乡市湘东工业园管理委员会园区运营部部长，履行园区全面安全生产监管职责不到位，安全隐患排查治理不到位，未及时发现事故隐患，存在工作不得力的情况，依据相关规定，建议对其诫勉谈话。

六、事故防范及整改措施

1.萍乡市湘东工业园管理委员会要深刻吸取事故教训，严格履行安全监管职责，进一步明确驻企工作组安全监管职责，加强对驻企业工作组的安全教育培训，督促各驻企工作组员加强安全检查，强化安全生产专项整治三年行动“十大攻坚战”，减少和预防生产安全事故的发生，确保人民群众生命财产安全。

2.国微公司要按照《中华人民共和国安全生产法》（2021年修正）和国务院、省、市、区安全生产工作会议精神以及《湘东区安全生产委员会关于印发湘东区安全生产专项整治三年行动实施方案的通知》（湘安委字〔2020〕13号）、《湘东区安全生产委员会关于印发湘东区安全生产委员会关于印发湘东区安全生产专项整治三年行动“十大攻坚战”的通知》（湘安委字〔2021〕5号）文件要求，宣传贯彻落实好习近平总书记关于安全生产重要论述，全面落实好企业安全生产主体责任，认真吸取此次事故的教训，切实履行安全管理职责，制定符合本企业实际的工作方案，认真开展“五个一”和主要负责人“十个一次”活动，落实全员安全生产责任，不断强化安全投入，全面开展隐患排查治理工作，强化现场安全监管，尤其是加强对高处作业过程中的安全管理，规范操作，杜绝违规作业行为。

3.国微公司要进一步加强安全生产教育培训工作，要进一步加强所有从业人员安全教育培训，增强从业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，严禁未经安全培训合格违规上岗作业的行为。要进一步强化安全管理机构，配备专职的安全生产管理人员。

4.国微公司在暂扣安全生产标准化三级证书期间，要全面总结分析，按照安全生产标准化体系有关要求开展自查自改工作，对存在的安全隐患逐一进行整改，形成闭环管理，全面落实风险分级管控体系与隐患排查治理体系。