2017年8月24日9时30分左右，九江晨曦石材有限公司在建办公楼施工工地发生一起物料升降机吊篮高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约65万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经九江市人民政府批准成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市建设规划局和庐山市政府有关部门派员参加的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.建设单位基本情况

九江晨曦石材有限公司（以下简称九江晨曦石材）成立于2015年11月26日，注册资金为3000万元，法人代表为李国华，公司具有《营业执照》，统一社会信用代码：91360427MA35FLUM75，有效期至长期。现有员工36人，其中安全员3人。公司主要从事花岗石荒料、花岗石制品加工、雕刻和花岗石建筑石材、墓碑、各类工艺品、石雕品、青石制品销售以及石材装饰工程设计制作安装。

2.施工方自然人李松柏基本情况

李松柏，44岁，建筑施工个体经营户，主要从事现浇模板工作。未取得《建筑施工企业安全生产许可证》和相应等级的资质证书。

3.物料升降机出租及安装方自然人袁义生基本情况

袁义生，57岁，2005年开始从事建筑施工物料升降机的安装维修工作，未取得建设主管部门颁发的相应资质和《建筑施工企业安全生产许可证》。2015年一家建筑公司以物抵债抵给袁义生一台物料升降机，袁义生委托几家物料升降机租赁公司对外租赁，该台物料升降机未有生产(制造)许可证、产品合格证和制造监督检验证明，未按照《建筑起重机械安全监督管理规定》和《建筑起重机械备案登记办法》的要求，履行备案、办理安装告知和使用登记手续。

（二）建设项目发包及承接情况

九江晨曦石材根据庐山市发展规划，于2016年6月搬迁至庐山区鄱湖高新工业园，规划用地77.5亩。2016年9月23日，九江晨曦石材聘请了李松柏负责施工，与其签订了《建筑工程劳务承包合同》，《合同》中将厂区的3个主体车间、1栋办公楼和1栋研发楼建设项目发包给其施工，约定九江晨曦石材负责购买材料，李松柏负责组织工人建筑施工。总工期120天。2016年10月，李松柏安排袁义生在九江晨曦石材负责物料升降机的安装工作，2017年8月24日施工期间袁义生雇佣无特种作业资质的吴远见从事安装工作。

二、事故发生经过、信息报告和善后工作情况

（一）事故发生经过

2017年8月24日8时左右，袁义生和吴远见在九江晨曦石材在建办公楼施工工地安装物料升降机（该升降机已于2017年5月安装完成并投入使用，后李松柏通知袁义生升机需要加高2米，事故时正在做加高安装），袁义生负责指挥，吴远见负责安装，9时左右物料升降机加高安装工作完成，当吴远见在升降机平台徒手爬下支架时，因顶部钢丝绳还未挂牢，导致升降机吊篮突然坠落，吴远见随吊篮一同坠地。旁边工人发现后赶到现场，扶他坐在地上。李松柏和李国华先后赶到现场，分别拨打120急救电话，10分钟后120救护车到达现场，将伤者送至庐山市人民医院救治，因伤势过重，吴远见被转至九江171医院抢救，于当日12时30分左右经抢救无效死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，九江晨曦石材公司法人代表李国华电话向庐山市石材协会会长和庐山市工业园管委会报告了事故情况，庐山市安监局向九江市安监局报告了事故情况。

（三）善后工作情况

九江晨曦石材与吴远见家属签订了善后处理调解书。家属对救治及善后工作予以认可。

三、事故原因

（一）直接原因

物料升降机安装工人吴远见在作业过程中未按照《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ 215-2010）规范要求，在未穿戴任何劳动防护用品且未确认物料升降机顶部钢丝绳是否系牢固的情况下，徒手爬下支架，导致升降机吊篮坠落，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安装物料升降机不符合规范。一是物料升降机不是由依法取得相应资质和安全生产许可证的单位及依法取得特种作业资质的人员进行安装的；二是袁义生在安装物料升降机时未按照《建筑起重机械安全监督管理规定》和《建筑起重机械备案登记办法》的要求，履行备案、办理安装告知和使用登记手续；三是未按照《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ 215-2010）规范要求，作业前编制安装专项施工方案，作业中对作业人员进行施工安全技术交底。

2.九江晨曦石材公司安全管理混乱。九江晨曦石材将工程发包给无施工资质的自然人李松柏施工，且施工期间未建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，未制定安全生产规章制度和操作规程，未安排安全管理人员监督检查施工物料升降机安装情况；未落实安全培训教育和安全技术交底；未对租赁进厂安装的物料升降机检验检测情况和作业人员资质情况进行审查。

3.庐山市工业园管委会未认真履行安全生产工作职责。未加强辖区建设工程安全监督管理；未能及时掌握建筑业企业在辖区进行作业的情况。

4.庐山市建设局履职不到位。庐山市建设局质监安监站对九江晨曦石材将工程发包给无施工资质的自然人施工作业监督检查不力；未按照《建筑起重机械安全监督管理规定》和《建筑起重机械备案登记办法》的要求，对辖区内在建工程建筑起重机械进行有效管理。

四、事故性质

综上事故原因分析，调查组认为：“8·24”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故责任人的责任及处理建议

1.吴远见，物料升降机安装工，无资质作业，在安装物料升降机过程中违规作业，是事故的直接责任人，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

2.袁义生，物料升降机经营业主，从2015年起开始对事故物料升降机进行租赁经营活动，在为九江晨曦石材施工中，提供未有生产(制造)许可证、产品合格证且未经检测的建筑施工物料升降机，聘请无资质的人员进行安装作业。对事故的发生负有直接领导责任，依据《刑法》第一百三十四条第一款、最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》的规定，其涉嫌构成犯罪，建议移交公安部门立案侦查。

3.李松柏，承建九江晨曦石材办公楼的个体经营户，在未取得建筑施工资质的情况下承揽工程；租赁不符合安全生产条件的物料升降机作业，对事故的发生负有主要领导责任。依据《刑法》第一百三十四条第一款、最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》的规定，其涉嫌构成犯罪，建议移交公安部门立案侦查。

4.王淑华，九江晨曦石材财务兼安全负责人，参加过庐山市安监局组织的安全负责人培训，但对公司的安全生产管理流于形式，在办公楼建筑施工及本公司安全生产工作过程中反“三违”不落实，组织开展安全隐患排查不力，是事故发生的直接负责人，建议九江晨曦石材按照公司有关规定给予处理。

5.李艳滚，九江晨曦石材安全员，未参加过安全管理资质，未对进场人员安全教育，未对施工现场的违规操作检查，是导致事故发生的间接责任人，建议九江晨曦石材按照公司有关规定给予处理。

6.李国华，九江晨曦石材法人代表，是该公司的安全生产第一责任人，对公司的安全生产工作负全责，将建筑工程发包给不具备施工资质的自然人李松柏，且在施工期间未建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，未制定安全生产规章制度和操作规程，未安排安全管理人员监督检查施工物料升降机安装；未落实安全培训教育和安全技术交底；未对租赁进厂安装的物料升降机检验检测情况和作业人员资质情况进行审查，对事故的发生负有主要领导责任，建议由九江市安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对其行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

九江晨曦石材公司将工程发包给无资质的自然人；未履行工程管理责任，对事故发生负有主要责任。建议由九江市安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其行政处罚。

（三）对相关监管部门的问责建议

1.建议责成庐山市建设局向庐山市人民政府作出书面检查。

2.建议责成庐山市工业园管委会向庐山市人民政府作出书面检查。

六、事故防范措施的建议

1.九江晨曦石材要认真吸取事故教训，牢固树立“生命至上、安全第一”的理念，进一步健全公司安全管理制度并严格执行；要坚决杜绝重经济效益，轻安全生产思想，要系统地开展安全生产隐患排查和治理，建立完整的隐患排查治理台帐，并跟踪督促整改；要加强对承建办公楼的外包队伍的统一协调管理，对建筑施工过程要进行全面的隐患排查治理，对此次事故暴露出的安全问题，特别是已经投入使用但仍没有检测备案的物料升降机，要立即停止使用；要立即开展反“三违”教育培训，严查违规作业人员，加大对作业人员违章行为的查处力度，对发现的隐患或违规作业坚决纠正制止。

2.庐山市人民政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神，牢固树立可持续发展、安全发展理念，坚守安全生产红线意识，进一步建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产责任体系，打击非法违法建设行为，切实堵塞安全漏洞，严防各类事故发生，确保人民群众生命和财产安全。

3.庐山市工业园管委会要严格按照“三个必须”和“党政同责、一岗双责”的要求，加强辖区建设工程安全监督管理，及时掌握建筑业企业在辖区进行作业的情况，对发现的违法违规行为要做到及时发现、及时报告、快速处置。

4.建设规划部门要加大辖区内未取得建筑施工资质开展施工和违法违规发包、承包、转包等行为的查处力度；要牵头组织对辖区施工现场机械设备和施工机具及配件作业全面进行监督检查，对存在的非法违法行为要依法予以查处。