2022年7月29日11时许，天门市黄潭镇窑台社区88号天河˙中国院子项目施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约 110万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的有规定，天门市人民政府批复成立了由市应急管理局副局长张书华同志任组长，黄潭镇人民政府、市公安局、市住建局、市总工会等单位分管负责人为成员的天门市天河·中国院子项目“7·29”一般高处坠落事故调查组，并邀请市纪委监委机关派员参与，依法组织开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、管理原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见及事故防范措施与整改建议。

一、 事故发生单位基本情况

（一）事故相关单位情况

1、湖北锐风房地产开发有限公司（以下简称锐风公司）

锐风公司统一社会信用代码9142900659147459XB,类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：天门市黄潭镇窑台社区88号，法定代表人：孙仁杰，注册资本：壹仟伍佰万元整，成立日期：2012年03月21，营业期限：长期，经营范围：房地产开发。系天河˙中国院子项目建设单位。

2、湖北玉德建设工程有限公司（以下简称玉德公司）

玉德公司统一社会信用代码：91420100MA4KUUAG2C,类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：武汉市三里桥街银湖发展大道南一路1号1号产业园第5层，法定代表人：刘莎，注册资本：贰仟万元整，成立日期：2017年06月28日，营业期限：2017年06月28日至2037年06月27日，经营范围：建筑工程、市政工程、水电安装工程、电力工程（凭许可证在核定期限内经营）、机电工程、装饰装修工程、钢结构工程、环保工程、园林绿化工程、仿古建筑工程、消防工程、体育场地工程、公路工程、桥梁工程、土石方工程、地基与基础工程、建筑幕墙工程、城市及道路照明工程、安防工程、建筑智能化工程、防水防腐保温工程、模板及脚手架工程、金属门窗工程；建筑劳务分包。（依法须经审批的项目，经相关部门审批后方可开展经营活动）。系天河˙中国院子项目10#楼施工单位。

3、湖北天缔工程咨询有限公司（以下简称天缔公司）

天缔公司统一社会信用代码：91420106728328674E,类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：武昌区东湖西路景天楼2单元13层3号，法定代表人：周珉，注册资本：叁仟万元整，成立日期：2001年07月11日，营业期限：长期，经营范围：工程造价咨询甲级；工程招标代理机构甲级；工程招标甲级招标代理业务范围以内的政府采购项目招标代理业务；竞争性谈判；政府采购法规定的货物、工程和服务的政府采购项目代理业务及政府采购咨询服务业务；房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；中央投资项目的招标代理业务。（国家有专项规定的项目经审批后凭许可证在核定期限内经营）。系天河˙中国院子项目监理单位。

（二）工程概况及施工情况

天河˙中国院子项目位于天门市黄潭镇窑台社区，工程为普通民用住宅，10#楼建筑面积为9052.25㎡,住宅套数为78套，建筑层数为地上14层，结构体系为剪力墙结构，建筑标准层层高为2.9m，建筑设计使用年限为50年。

2021年5月1日，锐风公司与玉德公司签订《建设工程施工合同》，由玉德公司承建天河˙中国院子10#楼，合同总价人民币10706443元，由卢威任项目经理。玉德公司于2021年6月初开始基础土方施工，2021年11月19日10#楼主体结构封顶，2022年6月中旬装饰部分完工。事故发生时主体结构和装饰部分已完成。

（三）监管部门履职情况

2021年5月14日，天门市质量安全监督管理站将天河˙中国院子10#楼纳入安全监管，工程在基础、主体和装饰装修阶段，天门市质量安全监督管理站对该项目共抽查6次，下达整改通知3份，检查记录3份，玉德公司对整改情况进行了书面回复。

2022年7月21日锐风公司向天门市质量安全监督管理站提出了终止安全监督申请，经现场检查，该项目具备终止安全监督的条件，2022年7月22日天门市质量安全监督管理站同意终止对10#楼的安全监督，并出具终止施工安全监督告知书。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故经过

2022年7月29日10时，锐风公司水电工万兵成到10#楼安装施工水管，找公司技术员张佳安排一名杂工，张佳让万兵成自己找人，万兵成找到杂工王祖云后，10时35分，两人来到14层，万兵成在未佩戴安全带的情况下，从北面阳台爬到空调外机平台安装施工水管，10时40分，万兵成在接水管时，不慎从40米高的空调外机平台坠落至地面，当场死亡。

（二）事故救援和应急处置情况

卢威发现万兵成坠楼后，立即拨打了“120”急救电话， 11时17分，“120”急救车赶到现场，急救人员确认万兵成已无生命特征，随后将万兵成送往天门市殡仪馆。

市公安局、市住建局、市应急管理局和黄潭镇政府相关负责人接报后迅速到达事故现场，依职责开展应急处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失。

（一）伤亡人员情况

事故造成 1 人死亡。万兵成，男，64 岁，身份证号：429006********1613，天门市黄潭镇窑台村人，锐风公司水电工，在事故中死亡。

（二）事故经济损失情况

根据事故调查，遵照《工伤保险条例》（国务院令第586号）和《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721—86），事故调查组核定事故直接经济损失约110万元。

四、事故原因和事故性质

事故调查组对天河·中国院子项目“7·29”一般高处坠落事故进行了全面调查，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，认定该事故发生的原因和事故性质如下:

（一）直接原因

万兵成在10#楼14层安装施工水管时，违反《建设施工高处作业安全技术规范》，未系挂安全带，爬到空调外机平台进行作业，不慎从40米高处坠落至地面，当场死亡。

（二）管理原因

1、锐风公司

（1）施工现场安全管理不到位：1、在10#楼竣工验收前未安排人员进行施工现场安全管理；2、未能及时发现并制止万兵成未佩戴安全防护用品进行高处作业的违章施工行为。

（2）对员工的安全教育培训流于形式，致万兵成安全观念薄弱，违规不系挂安全带进行高处作业。

（3）对施工人员资质审核把关不严，聘请未取得特种作业证件的人员进行高处作业。

2、天缔公司

履行监理职责不力，工程监理员未在施工现场履职，未及时发现万兵成违章冒险作业行为。

3、市住建局

对天河˙中国院子建筑工程终止施工安全监督后，未督促建设单位履行终止安全监督到竣工验收期间工程的安全管理职责，落实施工现场各项安全防范措施。

4、黄潭镇政府

对天河˙中国院子建筑工程监督检查流于形式，未督促建设单位加强施工现场的安全管理，严格落实安全生产主体责任。

（三）事故性质

经调查认定，天门市天河˙中国院子项目“7·29”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）免于追究责任人员

万兵成，安全意识淡薄，在10#楼14层安装施工水管时，违反《建设施工高处作业安全技术规范》，未系安全带进行作业，从40米高处坠落至地面，当场死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）对事故责任人员的处理建议

孙仁杰，男，锐风公司法定代表人，全面负责公司日常经营管理，未建立并严格落实安全生产责任制，对作业人员安全生产教育和培训流于形式，致使员工安全意识淡薄，对事故发生负有领导责任。建议由市应急管理局依据相关法律法规给予孙仁杰行政处罚。

（三）事故责任单位处理建议

1、锐风公司

锐风公司安全生产主体责任不落实，施工现场安全管理不到位，10#楼竣工验收前未安排人员进行施工现场安全管理，未能及时发现并制止万兵成未佩戴安全防护用品进行高处作业的违章施工行为；对员工的安全教育培训流于形式，致万兵成安全观念薄弱，违规不系挂安全带进行高处作业；对施工人员资质审核把关不严，聘请未取得特种作业证件的人员进行高处作业。对这起事故的发生负主要责任。建议市应急管理局依据相关法律法规给予锐风公司行政处罚。

2、天缔公司

未严格履行建筑工程监理工作职责，对施工现场安全生产缺乏有效管理，未及时发现万兵成违章冒险作业行为,对这起事故的发生负有责任。建议天门市住建局依据相关法律法规给予天缔公司行政处罚。

3、建议市安委会对市住建局、黄潭镇政府进行工作约谈。

六、事故防范和整改措施

1、锐风公司要严格落实安全生产主体责任。建立健全安全生产责任制，加强对施工现场的安全管理，严格落实从业人员的安全教育培训，督促作业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品，及时制止违规作业行为，确保安全生产。

2、天缔公司要加大对建设工程的监理力度，强化施工现场的安全巡查，及时发现各类生产安全事故隐患，并督促相关单位整改到位。

3、黄潭镇政府要认真履行属地安全监管职责,组织开展本辖区建筑工程的安全检查，督促企业加强施工现场安全管理，严防发生同类事故。

4、市住建局要加强对建筑工程施工现场的安全监管，督促工程各方责任主体，认真贯彻建筑施工安全生产法律法规，落实施工现场各项安全制度，狠抓高空作业安全防护措施的落实，杜绝建设工程领域安全事故的发生。