高州市“4·3”建筑施工事故调查报告

2017年4月3日17时45分左右，位于高州市工业大道41号石仔岭街道的高州市瑞恒房地产开发有限公司将闲置旧房改造使用，将旧房改造项目工程承包给包工头袁辉华，袁辉华再将拆墙的零星工程承包给小包工头白雄行，白雄行在组织人员拆墙时发生崩塌，造成1人死亡。直接经济损失约53万元。该项目不属高州市瑞恒房地产开发有限公司新开发的建筑施工项目。

事故发生后，市委、市政府领导高度重视，要求做好事故处理和善后工作，高州市石仔岭街道办、市安监局、住建局、石仔岭派出所等单位相关工作人员赶赴事故现场处置，积极做好死者家属的安抚工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，高州市政府成立了由常务副市长为组长，市府办副主任、安监局局长及监察局副局长为副组长，公安局、法制局、住建局、安监局、人社局、总工会、石仔岭街道办等单位人员组成的高州市 “4·3”安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请检察院派员参加了事故调查。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、查阅相关资料、询问了相关人员和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。现将调查情况报告如下：

一、事故单位情况

高州市瑞恒房地产开发有限公司（以下简称瑞恒公司），是有限责任公司（法人独资），法定代表人：梁兆明，住所：高州市工业大道41号，成立于2009年7月13日，经营范围：房地产开发、销售；销售：建筑材料、塑料制品、五金、日用百货，农副产品收购。

袁辉华，男，52岁，广东省高州市文笔路人，瑞恒公司旧房改造项目工程承包人。

白雄行，男，42岁，广东省高州市曹江镇潭村公圹村人，袁辉华在瑞恒公司旧房改造项目工程中拆墙工程的承包人。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

1、工程进展

2017年3月初，瑞恒公司准备将原旧房进行改造使用，将零星工程承包给包工头袁辉华施工，工程款26万多元，承包的方式是包人工、包质量，在安全生产管理方面明确袁辉华方要采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员及相邻居民的安全，如发生安全事故，由袁辉华方承担责任赔偿，并签订了书面协议，瑞恒公司指定陈焕天工程师作为该方代表对施工现场进行管理。由于该出事的房屋属于局部维修工程，规模较小，按照《建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款的规定“工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证”，所以该工程没有履行报建、审批等手续，没有监理单位。从3月10日开始袁辉华带领工程施工人员进场施工，因为改造工程涉及很多工种，袁辉华将各小项工程分包出去，拆墙项目以900元的工价分包给小包工头白雄行，由白雄行组织工人进行施工，没有签订书面协议。

2、事发经过：

2017年4月3日8时左右，白雄行和吴耀冲来到瑞恒公司进行拆墙，两人用手钻和铁锤操作，一直工作到下午。17时左右，梁才华（死者，男，55岁，高州市团结场新村人）来到施工现场，叫白雄行外出吃饭。白雄行和梁才华是旧相识，曾一起在瑞恒公司做过焊工，也互相介绍工作。梁才华现在是摩托车搭客人员，白雄行没有聘请他参与拆墙工程。梁才华到场后，见他们二人长时间没有完成工作，便拿铁锤帮忙，白雄行阻止，但梁才华认为工作简单，爬上脚手架帮工，约过了十几分钟，墙体突然坍塌砸到脚手架，三名人员均由脚手架上跌下，其中白雄行、吴耀冲在脚手架两边没有受到什么伤害，梁才华被脚手架和砖墙压到，白雄行、吴耀冲发现后马上搬开砖块和脚手架，把梁才华救出。瑞恒公司的保安随即报警并打了120电话，高州市人民医院的医务人员来到现场进行抢救，经医生抢救半个小时后，梁才华伤重不治。

（二）事故救援情况

事故发生后，瑞恒公司的保安报警并打了120电话，高州市人民医院救护车来到，虽经医生抢救但因为梁才华伤势太重，约半个小时后死亡。高州市公安局石仔岭派出所人员及法医也来到现场，了解了情况，并对尸体进行了检验。接报后，石仔岭街道办、高州安监局、住建局等单位相关工作人员马上赶到事故现场，对参与现场处置的工作人员、现场目击人员和相关人员问话，了解事故发生的情况，并积极做好死者家属的安抚工作。

白雄行也打电话通知袁辉华，袁辉华从金山街道赶回处理事故善后。袁辉华、白雄行主动联系死者家属，积极协商赔偿的问题，当晚在石仔岭街道办等单位的协助调解下，双方达成赔偿协议，死者家属情绪稳定。4月5日梁才华的遗体被火化。

在政府有关部门指导下，该起事故得到妥善处置避免了事态影响扩大。

三、事故原因

（一）直接原因

梁才华在即将下班的时间来到拆墙施工现场，叫白雄行外出吃饭。梁才华到场后认为工作简单想帮助白雄行尽快完成，不顾白雄行阻止，爬上脚手架帮工，墙体坍塌砸到脚手架，三名人员由脚手架上跌下，梁才华被脚手架和砖墙压到后伤重不治。

（二）间接原因

袁辉华在承包了瑞恒公司的旧房改造工程后，将拆墙项目以900元的工价分包给小包工头白雄行，由白雄行组织工人进行施工，没有明确安全管理职责。袁辉华虽然平常也到场管理，但没有再指定其他人员在施工现场进行监管，导致对白雄行施工过程中的人员管理不到位。在白雄行和吴耀冲拆墙的当天，袁辉华原先一直在施工现场，后离开到金山街道去办事。约三十分钟后，梁才华到场后帮工发生事故。

白雄行在承包瑞恒公司旧房拆墙的过程中，安全意识淡薄，麻痹大意，未能阻止外来人员梁才华进入施工现场，导致事故发生。

（三）事故性质

经调查认定，高州市“4·3”事故是一起一般生产安全事故。

四、对事故有关责任人员及对责任单位的处理建议

1、瑞恒公司：将旧房改造工程承包给袁辉华，签订书面协议明确了安全管理责任，并且指派陈焕天，梁维全两个工程师对施工现场进行了管理，虽然有一定的疏漏，但基本已经尽责，并积极协调处理事故善后工作，对该起事故不追究其责任。

2、袁辉华：是个人承接旧房改造工程，将零星拆墙工程承包白雄行后，认为是一天可以完工的工程，没有明确安全管理责任，对施工现场没有尽职监管，事故防范措施不力，未及时发现和制止违章作业行为，让梁才华这个非施工人员进入了施工现场，直接导致该起事故发生，应对这个事故负主要责任。建议由高州市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定对袁辉华实施行政处罚。

3、白雄行：安全意识差，没有对施工环境有正确的认知，并严重违反施工现场管理规定，阻止措施不力，没有报告，让非施工人员梁才华进行帮工，导致墙体整体迅速坍塌，施工人员来不及自救撤离，对事故负次要责任。建议由高州市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定对白雄行实施行政处罚。

5、梁才华：安全意识薄弱，没有经过安全教育和施工操作，野蛮施工，违反安全操作规程，对事故负次要责任，鉴于其本人在该起事故中死亡，不再追究其责任。

五、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

（一）压实责任，纵深推进特别防护期安全生产工作。

对可能导致重特大事故的风险点、危险源进行全面的普查、辨识、评估和分组管控，特别是对列入红色、橙色等级的风险点危险源更要集中力量严防死守，确保不引发事故。各镇（街道）、各部门和单位要深刻吸取“4·3”建筑施工事故教训，充分认识当前安全生产的严峻形势，充分认识加强安全生产工作的极端重要性和现实紧迫性，把安全生产责任落实到岗位、落实到人头，始终把安全生产放在首位，切实加强领导，建立健全安全生产责任体系，全面落实责任，层层狠抓落实，深入、持久、彻底地排查治理安全隐患，严格落实各项防范措施，严密防范各类事故的发生。

（二）尽职尽责，全面开展安全生产大检查，深化安全生产专项整治，严厉打击非法违法行为。

各镇（街道）、各部门要按照属地管理和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，结合本辖区、本行业领域的实际情况和突出问题，持续开展建筑施工、水利电力、道路交通及水上交通、校车安全、消防、危险化学品和烟花爆竹、非煤矿山、粉尘涉爆、特种设备等安全专项整治；要针对岁末年初安全生产工作的特点，对易发生安全生产事故易造成人员伤亡的重点行业、重点领域、重点企业及生产经营单位、重点部位，立即开展安全生产专项检查，全面彻底排查整治隐患，坚决堵塞漏洞。特别要把建筑施工安全隐患排查作为当前安全专项整治的一项重要内容，定期对所属在建工程开展隐患排查治理工作，确保隐患整改率达到100%。同时建筑施工行业主管部门和有关镇（街道）要加强对全市房屋建筑施工的安全监管，督促建筑施工企业落实企业负责人带班检查及项目负责人带班生产制度，落实企业月检、项目部周检、安全员日巡的安全检查制度，落实重大安全隐患挂牌督办制度，建筑施工企业要加强对建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员以及建筑施工特种作业人员的安全教育培训，使其熟练掌握工作岗位安全技能，提高建筑施工现场安全管理水平。要加强对施工现场作业人员尤其是农民工的安全教育培训，做好施工前的安全技术交底，明确按规范程序安全作业，掌握基本安全技能和防护救护知识，增强安全生产意识。建筑施工企业要加大对专业承包、劳务分包的施工项目的安全监管力度，不能以包代管，一包了之。严厉打击查处无资质施工、超资质范围承揽工程、违法分包转包、不按专项设计方案施工、无相应资质证书从事建设工程等违法违规施工行为，坚决杜绝岁末年初因赶工程进度而降低安全标准，造成事故。

（三）加强企业安全生产主体责任。

企业及各类生产经营单位是安全生产的责任主体，必须承担起安全生产主体责任。各镇（街道）、各部门要督促企业及各类生产经营单位严格执行以法定代表人负责制为核心的安全生产责任制和岗位操作规程，健全覆盖全员、全方位、全过程的安全生产责任体系，把责任层层落实到各个环节、岗位和员工；要不断加强对企业及各类生产经营单位的监督检查，对检查中发现的隐患必须立即整改，要把隐患排查治理常态化、长效化，切实做到全员化、全面化、全天候排查治理；要督促企业及各类生产经营单位加大安全生产投入，推进科技进步，强化安全基础设施和标准化建设，提升企业及各类生产经营单位本质安全，加强安全培训教育，完善应急救援预案并加强演练，搞好应急队伍及装备物资配备。

瑞恒公司要认真汲取此次事故教训，立即对所有在建工程全面进行安全大检查，进一步建立和完善以安全生产责任制为重点的安全管理制度，制定有效的安全生产措施，并对措施的落实情况进行检查，加强对施工现场和高危险性作业的动态管理，把施工项目部的领导带班制度、监理项目部的旁站监理制度和一线班组长的岗位安全责任落到实处。特种作业人员要持证上岗，并加强对一般从业人员的安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。建立生产安全事故隐患排查制度，认真排查事故隐患，对作业场所容易发生事故的部位、设施，明确责任人员，制定并落实防范和应急措施应当制定生产安全事故应急救援预案，有关负责人应当掌握应急救援预案的全部内容以及本岗位的应急救援职责。要强化总承包方对工程建设和安全生产的全面、全过程管理，严格程序，严格把关，完善安全生产条件，杜绝偷工减料、降低标准、擅自施工等现象，确保安全生产。

（四）加大安全生产警示教育，营造全民安全舆论氛围。

各镇（街道）、各部门和单位要充分利用电视、网络、报纸、村村通广播、宣传专栏等多种媒介普及安全生产法律法规及安全常识，注重运用典型事故案例开展警示教育，增强全社会科学发展、安全发展的安全意识；要充分发挥新闻媒体的舆论监督作用，坚决曝光各类安全隐患、措施不落实的现象和非法违法生产经营行为；要鼓励群众和新闻单位监督举报各类安全生产违法行为，努力营造全社会重视安全生产、支持安全生产、推动安全生产的良好氛围。