2019年7月8日13时20分许，韩城腾利陶瓷有限公司煤气发生炉下段煤气管道焊口断裂着火，发生一起生产安全事故，未造成人员伤亡。

接到报告后，市政府相关领导及市政府办公室、宣传部、网信办、应急管理局、公安局、消防大队、生态环境局、工信局、龙门环境综合执法局、经开区、龙门镇政府等相关单位立即赶赴现场进行救援。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经韩城市人民政府批准，成立由市应急管理局、公安局、工会、工信局、龙门镇等相关部门组成的事故调查组，邀请有关煤气专家组成专家组，同时邀请市纪委监委参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和防范措施。

一、事故单位基本情况

韩城腾利陶瓷有限公司于2016年7月注册成立，主要生产高档陶瓷抛光墙地砖系列建筑陶瓷产品，厂址位于韩城市经开区规划范围内的龙门镇阳山庄村东108国道以西，占地1154亩，计划总投资28亿元，规划建设1条原料生产线、6条最新现代化建筑陶瓷生产线，年产量7000万㎡，年产值可达30亿元。该公司共有直径4.6米煤气发生炉两台，分别为1#炉和2#炉。目前，公司建有年产1200万㎡800×800抛光墙地砖生产线和年产1200万㎡600×600仿古砖生产线两条，已于2018年5月投入试生产，现拥有员工900余名。

二、事故单位生产现状及事故现场情况

（一）事故单位生产现状

韩城腾利陶瓷有限公司因料场覆盖不到位以及未安装环境在线监测设备，于6月初被市生态环境局和工信局查处，要求公司停产整改，并在原料车间张贴了封条进行查封。该公司于查封后进行停产整改，在整改期间对煤气发生炉进行了检修，检修完成后于7月6日进行点火，7月8日准备调试。经调查该公司目前未进行生产活动。

（二）事故现场情况

事故现场位于韩城腾龙陶瓷有限公司西北角，由韩城腾利陶瓷有限公司煤气站负责管理，煤气站共有煤气发生炉两座，检修及调试的是1号煤气炉，2号煤气炉未运行。1号煤气炉分为五层，第三层为控制室，煤气发生炉下段通往旋风除尘器的方形管发生了焊口断裂着火。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年7月8日，韩城腾利陶瓷有限公司煤气站对1号煤气发生炉检修完成，开始对其进行调试，当天进行现场作业的是煤气站C班。早上8时许，煤气站C班召开班前会，煤气站站长周德方和班长王泽鹏主持了班前会，班长王泽鹏对司炉工雷冉林、郭林林、仪表工刘爱春、上煤工孙黎明、下煤工程秀珍、净化工徐武勤等6名工人的工作进行了安排。13时20分许，王泽鹏、郭林林、刘春爱、程秀珍以及进行检修的常白班人员周进文、万鹏等人在1号煤气发生炉的三层控制室进行作业，突然发出一声巨响，控制室的窗户玻璃被震碎，大量的烟气涌入控制室内，随后引发明火，在现场的王泽鹏立即安排人员在控制室进行断电，并打开放散蝶阀，组织人员撤离至安全地带，经现场清点人数，无人员受伤，后打电话报警，并向厂长张自友报告了事故的相关情况。

（二）事故救援情况

事故发生后，腾利公司进行了事故初期处置，并清点人数，再次确认事故未造成人员伤亡。13时32分，该公司安环部长向消防大队报告情况并请求救援。

市消防大队接警后，立即出动3辆消防车赶赴事故现场，同时向报警人了解现场情况，并紧急联系相关企业消防队出动消防车进行增援。14时03分消防大队到达现场，发现煤气发生炉上方有明火，立即设立警戒范围，并疏散现场无关人员到安全地带，然后询问知情人了解现场情况，确定紧急处置方案。一是出动主战消防车一台移动水炮对煤气发生炉炉体进行降温；二是利用举高喷射消防车压制火势，大概半小时后，与企业现场技术人员沟通，确认安全的情况下，点燃放散口；三是联系供水车辆对主战消防车进行不间断供水。随后煤气专家组到达现场，通过询问企业技术人员，同时结合现场实际提出：采用持续打水冷却，逐步降温的灭火方案。20时30分左右，现场明火扑灭；7月9日上午11时许，运转1号煤气发生炉炉盘将炉内物料出至地面；7月12日下午18时许，1号煤气发生炉炉温降至50度以下，且焊口断裂处不再冒烟；7月16日中午12时许，1号煤气发生炉炉内物料出完，停止1号煤气发生炉炉盘运转。

四、事故造成直接经济损失

直接经济损失：50万元。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

韩城腾利陶瓷有限公司煤气站1号煤气发生炉火灾事故是由于煤气发生炉下段通往旋风除尘器的方形管被气流夹层耐材脱落堵塞，送风及排气不均衡造成该区域形成混合性气体，在500-600℃温度作用下体积急剧膨胀，压力增加，致使焊口断裂发生事故。

（二）间接原因

1.设备设施配备不到位

（1）煤气发生炉未配备气体在线监测设备。

（2）煤气发生炉未安设风机联锁装置。

2.安全生产责任落实不到位

（1）韩城腾利陶瓷有限公司安全生产责任制未落实，安全管理出现漏洞。

（2）韩城腾利陶瓷有限公司对职工安全教育不到位，职工风险辨识意识不足。

（3）韩城腾利陶瓷有限公司对煤气发生炉日常管理维护不到位，特种作业人员雷冉林、郭林林无特种作业证上岗。

3.管理履职不到位

（1）王泽鹏，男，韩城腾利陶瓷有限公司煤气站C班班长，负责本班组的工作，安全管理责任落实不到位，对设备的安全检查不到位。

（2）周德方，男，韩城腾利陶瓷有限公司煤气站站长，负责煤气站的全面工作，安全管理工作不细不实，在设备调试期间的安全工作重视不够，安全管理出现漏洞。

（3）王刚，男，韩城腾利陶瓷有限公司安全员，对工人的安全教育及现场检查不到位，对设备存在的隐患未及时发现。

（4）李小军，男，韩城腾利陶瓷有限公司安环部部长，负责本公司的安全管理工作，安全管理工作不到位，对设备调试期间的安全工作重视不够。

（5）张自友，男，韩城腾利陶瓷有限公司生产厂长，负责公司的全面工作，安全管理工作出现严重漏洞。

（6）张景徐，男，韩城腾利陶瓷有限公司副总经理，负责公司安全生产工作，安全生产主体责任落实不到位，对重要设备及特殊作业的管理重视不够，安全生产工作监督检查不力。

（7）石磊，男，韩城腾利陶瓷有限公司法人，作为公司的安全生产第一责任人，安全生产责任制未落到实处。

（三）事故类别和性质

经调查组调查认定，韩城腾利陶瓷有限公司“7·8”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故有关责任认定及处理

（一）解除劳务关系人员

雷冉林、郭林林无特种作业证上岗，解除劳务关系。

（二）撤职处理人员

1.王泽鹏，负事故直接责任，撤去班长职务。

2.王刚，负事故主要责任，撤去安全员职务。

（三）给予行政处罚人员

1.周德方，负事故主要责任，处上一年年收入30%的罚款。

2.李小军，负事故领导责任，处上一年年收入30%的罚款。

3.张自友，负事故领导责任，处上一年年收入30%的罚款。

（四）给予行政处理人员

1.张景徐，负事故领导责任，向集团公司写出书面检查，并按照公司相关规定予以经济处罚。

2.石磊，负事故领导责任，向集团公司写出书面检查，并按照公司相关规定予以经济处罚。

（五）给予行政处罚的单位

依据《安全生产法》第一百零九条第一款之规定，对韩城腾利陶瓷有限公司处以20万元的经济处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）韩城腾利陶瓷有限公司要严格落实相关监管部门下达的指令书，严禁私自恢复生产。

（二）韩城腾利陶瓷有限公司尽快完善各类手续，完成对公司进行相关安全评价。

（三）韩城腾利陶瓷有限公司要切实落实安全主体责任，健全各项安全管理制度，加强工人的安全教育培训工作，提高工作人员风险辨识能力。

（四）韩城腾利陶瓷有限公司立即完善各类安全设施设备，对公司内设备、设施进行安全隐患排查，特种作业人员要持证上岗。加强公司安全监管工作，并在全公司开展安全警示教育活动，杜绝各类生产安全事故的发生。