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工程内容：
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单位： 监护人： 监护时段： 时 分至 时 分
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序号
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检查内容
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作业前
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2h
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4h
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6h
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8h
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1
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监护人经过安全教育，持证上岗
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2
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已办理《受限空间作业许可证》
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3
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监护人员清楚施工作业内容、条件与措施
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4
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施工人员正确穿戴合格的劳保用品
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5
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按要求进行相关分析并全部合格
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6
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用火监护人对用火内容及相关的条件与措施清楚
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7
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监护人戴好监护标志
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8
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进入设备的出入口内外无障碍物、畅通无阻
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9
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监护人有记录本，并记录作业人姓名、单位、进入时间、出来时间、带入带出物件
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10
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设备外配备了应急救护器材
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11
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监护人懂得救护
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12
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用电工具具有漏电保护开关和接地保护
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13
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行灯电压不高于12V
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14
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15
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备注：
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填表日期： 年 月 日 检查情况：是（√），否（╳），无此项（○）
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1、作业前由监护人检查一次，作业过程中，监护人员在每2个小时的前后10分钟进行检查并作好记录
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2、本检查表必须如实的填写，出现“╳ ”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工，否则追究监护人的责任。
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3、本检查表由监护人随身携带，监护完毕，有承包商保管，与《受限空间作业许可证》订在一起。
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