年级 安全班干部：
| 违纪学生姓名 | 年级班级 | 时间 | 违纪事由 | 备注 |
| 1、登高、攀爬门窗、栏杆、篮球架。 （） 2、上下楼梯奔跑、逗留、拥挤、推搡。 （） 3、课间楼道大声吵闹、追逐玩耍。 （） 4、乱动电源开关，消防设施。（） 5、其它违纪 （） | ||||
| 1、登高、攀爬门窗、栏杆、篮球架。 （） 2、上下楼梯奔跑、逗留、拥挤、推搡。 （） 3、课间楼道大声吵闹、追逐玩耍。（） 4、乱动电源开关，消防设施（） 5、其它违纪 （） | ||||
| 1、登高、攀爬门窗、栏杆、篮球架。（） 2、上下楼梯奔跑、逗留、拥挤、推搡。（） 3、课间楼道大声吵闹、追逐玩耍。（） 4、乱动电源开关，消防设施。（） 5、其它违纪 （） | ||||
| 1、登高、攀爬门窗、栏杆、篮球架。（） 2、上下楼梯奔跑、逗留、拥挤、推搡。 （） 3、课间楼道大声吵闹、追逐玩耍。（） 4、乱动电源开关，消防设施。（） 5、其它违纪 （） | ||||
| 1、登高、攀爬门窗、栏杆、篮球架。（） 2、上下楼梯奔跑、逗留、拥挤、推搡。（） 3、课间楼道大声吵闹、追逐玩耍。（） 4、乱动电源开关，消防设施。（） 5、其它违纪 （） | ||||
| 1、登高、攀爬门窗、栏杆、篮球架。（） 2、上下楼梯奔跑、逗留、拥挤、推搡。（） 3、课间楼道大声吵闹、追逐玩耍。（）4、乱动电源开关，消防设施。（） 5、其它违纪 （） |
小学课间学生行为检查记录表小学学生午休值班教师检查记录表小学自然灾害安全工作检查煤矿安全现状综合评价表－矿井供电系统煤矿安全现状综合评价表－运输、压风…夏季消防火灾隐患自查表消防每月防火检查记录表通用版安全检查表单，节假日使用也适用
