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隔离设施安全检查记录表

　　
评论：　更新日期：2009年10月15日

被检查单位（全称）：                     检查部位：                编号：

序号
检查项目
检查标准
检查情况
整改结果
1
 
垂直交叉作业区是否有经审批的专项隔离设施
 
 
2
 
隔离设施是否严密牢固
 
 
3
 
搭设隔离设施是否有经审批的安全措施
 
 
4
 
是否经过验收后使用
 
 
5
 
超过24m高（例如烟囱、水塔、电梯口）的隔离设施是否采用双层保护
 
 
检查人员（签名）：
 
年   月   日
核查意见：
 
 
安全负责人（签名）：                   年   月   日
核查结论：
 
 
工程师（签名）：                    年   月   日

此表一式二份，工程结束后一份交业主，一份施工单位存档。

 

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