4．2 人因事件的根本原因因素分析

    人因事件的根据本原因是指引发人因事件的基本原因及相关的纠正行动。若这一（这些）原因得以纠正，将可有效防止事件的发生或有害条件的重现。

    在事件和原因因素图上的所有故障都是由某种原因或相关条件引发的。实际上，故障是由于某一（些）原因所产生的效果，构成了因果关系，研究是什么条件或原因引起或促成了故障的发生，将这些条件或原因放在事件和原因因素图上，表示其与故障的关系，如图2所示，对于已经识别的某种条件，需研究该条件为什么存在，又将条件看作效果，并确定其存在的原因，探究新的条件；将这种因果关系逐层上推，问一系列的“为什么“，一直到引发事件的根本原因。

    通过构建人因事件原因因素图，汇集与故障模式相对应的原因因素或促成因素，形成原因因素分析表。根据不同的系统特点，会存在一些该系统所特有的人因事件的根本原因因素。

    基本的人因事件的根本原因因素一般包括：A：心理因素；B：生理因素；C：个体因素；D：环境条件因素；E：作业因素；F：运行规程因素；G：教育培训因素；H：通讯因素；I：管理因素。

    5 改进措施与建议

     通过以上人因事件分析，可以得到引发事件发生的原因以及失效屏障的具体状况，进而可以得出适当的改进措施与建议，从消除事件的根本诱发原因以及增添必要的保护屏障来保障系统的安全运行，避免同类人因事件的发生。
 
人因失误防范策略（4）

     1 强化安全教育与培训，提升安全文化与安全生产技能 

    安全教育包括安全法制、安全知识、安全技能教育和安全态度培养。只有通过安全教育与训练，才能使操作人员自觉遵守安全法规，养成严谨的工作作风，提高事故的判断、预测和处理能力，有效减少人因事件。安全教育主要从以下几个方面做起：

    （1） 端正安全态度：企业应形成生产思想教育、法规、法纪教育、以安全技术和劳动技能教育为主的岗前、在岗教育，端正与积极提高作业者安全意识；牢固树立上下一致的“安全第一”思想，形成良好的安全风气。

    （2） 建立安全培训制度：对在岗人员建立并推行系统化的岗前、在岗培训制度，保证在岗工作人员具有岗位所需的工作技能，杜绝因工作能力因素造成的人因事件，同时提高排除事故隐患，减少事故后果的能力。

    （3） 培养安全习惯：通过系统化的培训和严格的安全管理，全面形成规范操作、标准化作业、安全操作程序等安全生产习惯，有效预防违章。

    （4） 自主安全管理：建立良好的职业健康体系，保证在岗工作人员的生理健康情况、心理状况保持在良好状态，提倡自我控制和自我防护，从而有效预防人因失误。

     2 改善人机系统安全状况，提高人机系统整体的可靠性 

     人、机、环境是系统不可分割的整体的一部分，其整体安全性与该三要素的优化状况密切相关。从系统的高度审视系统的安全水平，通过提高机器设备的安全状况，设置必需要的安全防护设施和警灯、警铃、警示标志；改善人机界面状况以及环境因素（如：通风、照明、温度等），从而达到提高系统安全性的目的。

     3 强化安全管理，推行制度化的人因分析与经验反馈体系 

    通过安全管理措施，建立多重安全管理屏障，能有效地减少人因失误的可能性。对于那些一旦发生失误可能导致严重后果的操作，安全管理措施尤为重要。

    （1） 健全、实施作业审批制度：履行作业审批制度，可保证作业者的资格、技术水平等个人因素符合作业条件；并使作业在有充分准备和足够的安全措施的情况下进行。

    （2） 通过行之有效的人因事件分析与经验反馈，改变凭经验和直觉处理安全问题的作法，利用科学的安全管理方法和技术，变被动的“事故处理”为主动的“事故预测”，采取积极的防御策略，消除屏障缺陷，在探究事件根本原因的基础上消除事故源头。

    （3） 合理安排组织生产，改善工作条件与环境，提高员工工作满意度与工作中的职业健康状况，保证工作人员在岗期间具有良好的生理、心理状况以胜任工作任务需要。

     4 建立多重防御体系，有效控制系统事故 

    对于复杂社会技术系统人因事故的防范，以往采取基于多米诺骨牌原理的策略可能已无能为力，任何单一的或孤立的措施都将是无效的，必须采取技术手段、组织手段、文化手段副为一体的纵深防御策略。

    通过建立多层重叠设置的安全防护系统构成多道防线，使得即使某一防线失效也能被其他防线弥补或纠正。将技术手段与组织手段、文化手段相结合，从管理决策、组织、技术、事故分析与减少、反馈等过程和层面构建主动型人因事故纵深防御系统，主动去探查、辨识和预防人因事故。
 
结束语

    影响系统安全的因素错综复杂，包括系统中的人、机器、环境及其相互间作用的各个界面，人的因素作为系统的主要事故源，已越来越引起大家的关注，系统分析与评价人因失误，采取安全管理、培训和系统设计等多种措施积极有效的预防措施是提升系统安全行之有效的方法。