1． 2 事件的时序描述

     根据以上对事件的调查，把一个事件的全过程，从它的初始状态到事件发生后产生的后果之间所经历的一切，按时间顺序描述（其中包括不适当的动作和事情的WHEN、WHERE、WHO、WHAT和WHY），清晰而又明了地表述事件的全过程和细节。

    1． 3 构造事件时序图

    为了使事件过程各有关事情和故障（人员不适当的动作和失误）的前后联系更直观、不遗漏。在事件调查和资料收集的基础上，参照事件时序描述构建事件时序图，如图1：

    图1 事件时序示意图

    2 故障模式的确定与后果分析

    2．1 故障模式的确定

    对收集到的资料进行甄别，对事件的发生有促成作用的动作就是“不适当的动作”，亦即故障。

    人员失误基本故障模式一般可为不注意细节、判断错误、承诺的任务没有执行（完成）、技能或知识不够、精神状态不适合完成工作任务五大类，各大类又可分为若干子项。

    2． 2 事件后果与严重度分析

    对人因事件所引发的后果进行分析与归类，确定事件的严重度等级，有利于对重大事件的深入分析研究，并进一步确定改进方案与防范措施。基于作业系统的差异，事件的后果及其严重度区分也会有所差异，一般工业企业人因事件的后果可分为以下4类：

    1． 灾难性的：人员死亡或系统严重损毁。

    2． 严重的：可能造成人员严重伤害、严重职业病或主要系统损坏。

    3． 临界的：可能造成人员轻伤、职业病或次要系统损坏。

    4． 可接受的：对人员或系统不造成明显伤害，但可能引起计划外的维修。

    3 屏障分析

    屏障是指用于保护设备和提高人－机系统安全和性能的手段。它可能是实体的保护，也可以是行政管理的防范。由于屏障的失效，才会导致事件的发生。通过屏障分析，找出安全屏障的缺陷或漏洞，从而提出有效的改进方案，通过添加新屏障或修改原有屏障提高系统的安全性能。

    （1） 物理屏障：声、光报警信号；各种安全保护设备；各种警示性标牌；安全门、锁；

    （2） 管理屏障：运行及维修工作规程；人员培训与教育；资格认定及人员任命；管理条件；工作人员的交流方式；人员授权；人员的相互监管等。

    4 人因事件根本原因分析

    4．1 人因事件原因因素图构造

    在图1的事件时序图的基础上，在主线两侧对故障和事情加上原因因素及失效屏障，即可构成的原因因素图。以“ ”表示条件即原因因素：“ ”表示事件的根本原因因素。将这些原因因素放在时序图的上方或下方。再在下方加上屏障分析，失效屏障用“〓”表示；未失效的屏障用“■“表示；并将屏障与事情用虚线联系起来。具体构图模式如图2所示：

    图2 事件与原因因素图