施工单位

生产单位

作业地点

作 业 人 员

作业内容及原因

有效期限

从       年   月   日      时至      年   月   日      时

主要安全措施

£作业人员身体条件符合要求

£作业人员携带工具袋

£垂直分层作业中间有隔离

£作业人员着装符合工作要求

£围栏、警戒线、夜间警示灯

£梯子或绳梯符合安全要求

£作业人员配戴安全带

£作业点照明充足

£在非承重物上作业时搭设承重板

£30米以上作业配备通讯工具

£员工进行了充分的培训

£员工清楚坠落风险

£其它措施

£                  

£                  

防坠落设备检查

锚固点：

垂直救生索：

水平救生索：

£锚固点适当

£独立于工作面

£强度﹥2.25吨

£不用来作平衡

£专业人员设计

£用索人员数量

£支撑﹥2.25吨

£锚固点充足

£无刃口接触

£侧向摆动防护

£专门的锚固点

£有初始松弛度

£高于肩部

£首次上下保护

£连接/断开保护

£          

£无磨损

£钢制滑扣件

坠落阻止器：

系索：

弹性救生索：

£与救生索匹配

£有自锁装置

£不超过1.8米

£机械钩锁

£培训已完成

£高于头部

£在可用状态

£安装方向正确

£可手动调节

£是双重系索

£维护检查计划

£         

£有操纵杆

£定期检查

£有缓冲装置

£         

£末端正确绞接

£         

钩锁：

全身式安全带：

其它事项

£双锁式钩锁

£受压/磨损/变形/弹性检查

£连接部件齐全

£完成使用培训

£坠落净空

£有救援方案

£制造商认可的方式连接

£          

£定期检查

£承载连接不用尼龙

£坠落摆动隐患消除

£         

批准

本人在工作开始前, 已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作内容进行了现场检查, 该工作许可证的安全措施已落实。

施工负责人签字：

日期：               年    月    日

本人已同施工单位(人员)讨论了该工作及安全计划, 并对工作内容进行了现场检查, 我对本工作及工作人员的安全负责。

批准人签字：

日期：               年    月    日

本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施，并负责在作业过程中予以落实。

监护人：

日期：               年    月    日

关闭

作业结束，已经确认现场无任何危害，许可证关闭。

施工单位负责人：

日期：      年  月  日   

批准人：

日期：            年  月  日

取消

因以下原因，此许可证取消：

取消人：       

日期：                年  月  日