2016年4月19日16时15分左右，湘桥区意溪镇境内乡道102凤埔线白塔岭桥路段发生一宗教练车翻车坠落桥下龙车沟的道路交通事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失171.5万元。

事故发生后，市政府领导高度重视，副市长、市公安局长陈声亮接报后，立即指示要保护好现场，尽全力做好受伤人员的救治及事故的调查取证工作，同时做好家属善后安抚工作，并指派市公安局党委副书记、常务副局长黄学琼到现场指导处置工作，全力抢救伤员。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2016年4月21日市政府批准成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市交通运输局等单位组成的“4·19”湘桥区意溪镇白塔岭桥教练车翻车事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请市检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展事故调查工作。调查组通过现场勘查和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故车辆情况

事故车辆为粤U1148学号教练车，车辆类型：富迪牌小型普通客车，所有人：廖旭亮，住址：广东省潮安县金石镇廖厝村沙池外三巷6号，使用性质：教练，注册日期：2015年2月13日，检验有效期至2017年2月。该车核载7人，廖旭亮是市黄金塘机动车驾驶员培训学校（以下简称市黄金塘驾校）安佳通培训班教练员。该车在中国人寿财产保险股份有限公司潮州中心支公司投保了交强险,保险金额为100万元的商业第三者责任险以及保险金额各1万元的车上人员责任保险（包括驾驶人和6座乘客）。

（二）车辆驾驶人情况

粤U1148学车辆驾驶员为廖旭亮，男，驾驶证号：445121197809104839，住址：广东省潮安县金石镇廖厝村沙池外三巷6号，初次领证日期：2006年4月11日，准驾车型：C1，有效期至2022年4月11日。持有《中华人民共和国道路运输从业人员从业资格证》，从业资格证号：445121197809104839，从业资格类别：机动车驾驶培训教练员P-操作，准教车型：C1，发证机关：广东省交通运输厅，有效期至2021年11月8日。

（三）事故车辆所属单位情况

1.市黄金塘驾校。市黄金塘驾校是市国资委属下的全民所有制企业，市公安局委派市机动车驾驶人服务中心协助管理。该校于2005年7月1日注册成立，注册号：445100000001791，类型：全民所有制，住所：广东省潮州市东山路黄金塘，法定代表人：黄庆超（男，1991年10月21日出生），注册资金：人民币50万元，经营期限：长期，经营范围：一级普通机动车驾驶员培训，登记机关：潮州市工商行政管理局。持有《中华人民共和国道路运输经营许可证》，证号：粤交运管许可潮字445100011009，经营范围：一级普通机动车驾驶员（A1、A2、A3、B1、B2、C1、C2、C3、C4、D、E），证件有效期：2012年9月28日至2018年9月30日，核发机关：潮州市交通运输局。黄金塘驾校为一级培训机构，教职员工57人，包括安佳通培训班在内，共有13个培训班，教练车320辆，教练员320名，各培训班的车辆都由教练员自行管理，并由教练员按学员的学习进度情况安排教学时间、线路、内容和场地。

（四）有关技术检验情况

事故发生后，市公安局交通警察支队市区二大队（以下简称市区二大队）委托潮州市机动车辆安全技术检测与交通拯救中心、广东省潮州市公安司法鉴定中心对事故车辆、教练车司乘人员、死者分别进行技术检验、理化检验和法医学尸体检验。

1.车辆技术检验：粤U1148学号教练车发生事故前转向系统和制动系统均处于正常状态；发生事故后，该车的前盖板有明显大面积痕迹，整车的前挡风玻璃及车厢玻璃破碎，系与外界物体发生强烈碰撞所致；车辆内部有特别明显大面积的水浸痕迹存在，系该车翻倒在积水区域所致并造成电路系统损坏无法启动；由于该车电路系统受损严重，无法进行台式设备检验判断该车制动性能是否符合GB7258-2012中的有关标准。

2.司乘人员理化检验：经检验，车上5位乘坐者杜盛文、杜盛武、廖丹吟、郭伦桂、林嘉辉的送检血液中未检出乙醇成份；司机廖旭亮的送检血液中检出乙醇成份，含量为210.37mg/100ml，属醉酒驾车。

3.死者法医学尸体检验：廖旭亮因车祸致颅脑损伤合并溺水死亡的可能性大，杜盛文因车祸致溺水死亡的可能性大，郭伦桂和廖丹吟因车祸致颅脑损伤合并溺水窒息死亡可能性大。

（五）事故发生地点情况

经调查，事故地点位于湘桥区意溪镇境内乡道102凤埔线（Y102凤埔线，当地俗称白塔岭路）白塔岭桥路段，白塔岭桥呈东西走向，东往白塔寺，西往S321凤湾线（意东三路），桥长23.2m，宽10m，桥面二侧各有长23.2m、宽625px、高825px的砖砌护栏，桥面为水泥混凝土桥面。该桥于1978年由当时的镇水利部门修建作为水利桥闸附带行人使用，为多孔石砌拱桥，桥面宽约3 m，后经当地村民和企业多次在原状的基础上加固扩建至现状，桥下沟渠当地村民称为龙车沟。事故发生时天气晴朗，能见度好，路表干燥，桥上无其他车辆经过，桥面平整无破损，桥东侧桥头左侧靠近护栏位置有一长约2.35 m、宽1.26 m、高25 cm堆放已久的土堆，桥面护栏顶面距龙车沟水面5.13 m，沟宽13.4 m，水深约0.5 m。

事故发生路段的建设和养护工作由湘桥区意溪镇人民政府负责，道路交通安全监管单位为市区二大队一中队。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2016年4月19日早上5时多，廖旭亮驾驶粤U1148学号教练车乘载郭伦桂、杜盛文、杜盛武、廖丹吟、林嘉辉等5位学员从潮安区金石镇（廖旭亮家里）出发，到位于湘桥区桥东街道的黄金塘驾驶员考场看考试场地，看完场地后约上午8时，到达意溪镇白塔寺附近的安佳通培训班练习场，开始教5位学员练车。中午廖旭亮和5位学员都在练习场内吃快餐（经调查，午餐时廖旭亮是在练习场的停车棚内边吃快餐边喝啤酒）。至下午16时15分左右练习完毕，由廖旭亮驾车乘载以上5位学员离开练习场，沿白塔岭路自东往西方向行驶约300米至白塔岭桥路段时，车辆偏左行驶，廖旭亮没有采取措施，致车辆失控驶上左侧桥边土堆后从白塔岭桥左侧坠落龙车沟（从早上5时多带学员从金石镇出发至事发时都是廖旭亮的教学过程），致廖旭亮、郭伦桂、杜盛文、廖丹吟当场死亡，杜盛武、林嘉辉不同程度受伤。

（二）事故应急处置情况

4月19日16时22分，市区二大队值班室接到市区大队总值转报的市公安局指挥中心110报警服务台（以下简称市110台）指令，在湘桥区意溪镇白塔岭路白塔桥发生一宗小车坠河交通事故。二大队值班民警张志亮、陈湘龙于16时25分出警，16时39分到达事故现场，现场发现车牌号为粤U1148学的教练车四轮朝天泡在水中，车内人员受困于水中，现场民警立即组织周边群众抢救伤员，同时迅速将情况反馈市110台，请求消防支援并向上级领导汇报。二大队大队长黄雄潮接报后也立即带领有关人员赶赴现场协助事故处置，迅速划定警戒区域、设置现场保护警示、伤员救治和当事人安全转移等工作，同时将事故情况报告市交警支队值班室并将简单案情反馈市110台。副市长、市公安局长陈声亮接报后，立即指示要保护好现场，尽全力做好受伤人员的救治工作及事故的调查取证工作，同时做好家属善后安抚工作，并指派市公安局党委副书记、常务副局长黄学琼到现场指导处置工作，全力抢救伤员。接到指示后，黄学琼副局长立即带领市交警支队有关人员赶赴现场，并成立了现场调查组、伤员救治组、善后处置组，指定专人负责，全力做好现场防护、抢救伤员、调查取证、固定证据、清理现场、安抚家属等工作。市安监局、交通运输局有关领导也先后赶赴现场指导协调事故处置工作。

市120医疗急救指挥中心于4月19日16时24分接到警情后，于16时26分调度解放军第188医院救护车前往救援，后经了解得知现场有多人受伤，于16时34分增派解放军第188医院第二辆救护车前往救援；16时39分解放军第188医院救护车到达现场，接1名伤者（林嘉辉）回医院救治，并报告现场已有2人确认死亡，还有2人被困车内；16时50分，解放军第188医院第二辆救护车报告事故车内有2～3人被困，请求增援；16时52分调度市中心医院救护车前往增援，17时07分该车报告已接回1名伤者（杜盛武），事故车内还有人员被困，伤情未知，现场有解放军第188医院1辆救护车待命；随后再增派市中心医院第2辆救护车前往增援；17时35分，市中心医院第2辆救护车报告现场剩下伤者均无生命体征，请求返院，留解放军第188医院1辆救护车待命；17时47分，确认现场死亡4人（廖旭亮、郭伦桂、杜盛文、廖丹吟）；17时48分，解放军第188医院第二辆救护车返回。

事故应急处置过程中，各有关部门全力配合，各尽其职，积极抢救伤员，尽最大努力把事故的伤亡和损失降到最低程度，事故于当天18时50分处理完毕，道路恢复通车，事故救援和处理平稳、有序。

三、事故人员伤亡、直接经济损失和善后处理情况

（一）事故人员伤亡情况

此次事故，共造成4人死亡，2人受伤。

1.死亡人员：分别为廖旭亮（男，38岁，潮安区金石镇人）、郭伦桂（男，38岁，江西万安县人）、杜盛文（男，32岁，江西广昌县人）、廖丹吟（女，22岁，潮安区金石镇人）。

2.受伤人员：分别为杜盛武（男，27岁，江西广昌县人）、林嘉辉（男，21岁，潮安区金石镇人）。

（二）事故直接经济损失情况

事故造成的直接经济损失为171.5万元。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，副市长、市公安局长陈声亮召集市公安局、市交通运输局、市安监局、市交警支队等单位，部署事故处置及善后稳控等工作，成立事故处理工作领导小组，全力做好伤员救治、调查取证、家属安抚、善后稳控、舆情应对、信息整理等工作，善后工作有序进行。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

廖旭亮饮醉酒后驾车上路偏左行驶，没有采取措施且没有按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，违反《道路交通安全法》第二十二条第一款、第二款及第三十五条的规定，是造成本事故的根本原因。

（二）间接原因

1.市黄金塘驾校安全生产主体责任落实不到位。在安全生产管理上存在个别安全生产规章制度不完善，对教练员的教育、管理和培训不到位，生产安全事故隐患排查治理工作落实不到位。

2.市国资委在督促企业落实安全生产主体责任上力度不够。对辖属企业在贯彻落实国家安全生产方针政策及有关法律法规宣传存在薄弱环节，督促企业落实安全生产主体责任监管不到位。

3.市机动车驾驶人服务中心安全监管工作落实不到位。市机动车驾驶人服务中心主要职责是对机动车驾驶人的培训提供场地、设施以及考前的服务。受市公安局委派协助管理市黄金塘驾校，但对该校的管理注重在服务上，安全监管工作落实不到位。

4.市交通运输局安全监管等不够严格。市交通运输局负责驾驶员培训机构、驾驶员培训和道路运输从业人员培训的行业管理。对市黄金塘驾校各培训班审查不严，特别是对驾驶员培训机构的日常教育、监督管理不到位，存在薄弱环节。

5.交警市区二大队在道路交通安全监管上存在薄弱环节，安全监管责任落实不到位，在道路交通安全宣传教育方面存在不足，宣传不广泛，不深入。

6.交警市区二大队一中队道路交通安全管理不到位。在查处各类交通违法行为和道路交通安全管理上存在执法不严和管理不到位。

7.意溪镇人民政府安全生产履职不到位。在一些部位、个别环节上监管不深入、不到位，隐患排查不彻底。

（三）事故性质

经调查认定，“4·19”湘桥区意溪镇白塔岭桥教练车翻车事故是一起较大生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究刑事责任人员

1.廖旭亮，粤U1148学号教练车驾驶员，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其刑事责任。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员

1.市黄金塘驾校负责人，未正确履行职责，履行安全生产第一责任人职责不到位，对事故发生负有直接责任，建议给予党内严重警告处分。

2.市国资委办公室主任，未认真履行职责，对企业安全监管不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过、党内警告处分。

3.市机动车驾驶人服务中心法人代表、副主任，未认真履行职责，督促企业落实安全生产主体责任工作不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过、党内警告处分。

4.市交通运输局安全技术科科长，未认真履行职责，对监管单位安全生产工作监管不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记过、党内警告处分。

（三）建议作诫勉谈话处理人员

1.市国资委副主任，对企业落实安全生产主体责任监管不到位，负有一定的领导责任，建议对其诫勉谈话。

2.市公安局常务副局长，督促指导属下单位履行安全生产监管职责不到位，负有一定的领导责任，建议对其诫勉谈话。

3.交警市区二大队一中队中队长，履行道路交通安全管理工作不到位，建议对其诫勉谈话。

（四）行政处罚及问责建议

1.市黄金塘驾校安全生产主体责任落实不到位，存在安全生产规章制度制定不完善，对教练员的教育、管理和培训落实不到位，生产安全事故隐患排查治理工作落实不到位，违反了《安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条的规定，对事故的发生负有一定责任，建议由市安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。

2.市机动车驾驶人服务中心不完全履行职责，安全生产工作存在不足，责令其向市公安局作出书面检查。

3.市交通运输局不完全履行职责，安全生产工作监管不到位，责令其向市政府作出书面检查。

4.交警市区二大队不完全履行职责，维护公共交通安全力度不够，责令其向市交警支队作出书面检查。

5.意溪镇人民政府落实属地安全生产责任工作不到位，责令其向湘桥区政府作出书面检查。

如检察机关在后续调查中发现上述人员或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则按照司法程序进行处理。

六、事故防范和整改措施

“4·19”白塔岭桥教练车翻车事故给人民生命财产带来较大损失，教训十分深刻。为进一步强化各级各部门的安全监管责任和企业的安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议：

（一）进一步强化组织领导，切实落实安全监管责任

各级各有关部门要提高认识，严格落实《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》（国发〔2012〕30号）和《广东省人民政府关于进一步加强道路交通安全工作的实施意见》（粤府〔2013〕36号）精神，进一步强化道路交通安全工作的组织领导，强化道路交通安全工作的组织领导体系和工作机制，明确各有关部门的监管责任，加强监督检查，强化落实，深化各有关部门间的沟通、协作，形成合力，齐抓共管，共同维护道路交通安全。

（二）进一步强化源头管理，切实落实企业主体责任

严格落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精神，各级各有关部门要各司其职，切实加强监管，监督和督促企业落实安全生产主体责任，特别是针对此次事故中驾校暴露出来的管理责任不落实、教育培训不到位等问题要高度重视，要对全市的驾驶员培训机构进行大清查、大排查，督促各驾驶员培训机构进一步建立健全安全生产责任制，制定和实施安全生产规章制度、操作规程，制定生产安全事故应急救援预案并定期组织演练，对生产安全事故隐患进行排查治理，保障生产经营安全。

（三）进一步强化安全监管，严厉打击非法违法行为

各级各有关部门要切实吸取事故教训、举一反三，严格落实安全生产“一岗双责、属地管理”责任，采取有效措施，加强道路交通安全监管，认真开展道路交通隐患排查整治，加强对各类车辆的监管和整治打击力度。交通、公安等部门要采取联合执法、定点检查和流动巡逻相结合的方式，加强重点路段、重点时段的路面管控，严厉打击超速、疲劳驾驶、酒后驾驶、无证驾驶、不按车道行驶等交通违法行为，建立健全违法查处互通机制，发现一起处罚一起、抄告一起，落实违法驾驶员的“黑名单”制度，切实形成严管、严查、严惩的态势，确保良好的道路交通秩序。

（四）进一步强化宣传教育，切实营造良好交通环境

各级各有关部门要加大道路交通安全宣传力度，切实采取有效措施，开展多渠道、多角度、多形式、全方位的宣传教育工作，不断提高广大交通参与者的道路交通安全意识。在恶劣气象和特殊天气条件下，要加强气象、公安、交通、应急等各部门的沟通协调，共同做好道路交通安全预报、预警、预防和应急处置工作，切实从根本上营造良好的道路交通安全环境，有效防范和坚决遏制较大以上道路交通事故的发生。