2019年8月23日1时30分许，江西乐平籍司机舒泉秋操作车牌号码为赣H86273重型自卸货车在鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂内卸载煤矸石时，货车车斗后挡板击中了其同行司机吴天星头部，导致吴天星死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，县政府成立了由鄱阳县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县工信局、县自然资源局、古县渡镇政府参加的鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂“8.23”车辆伤害一般死亡事调查组（以下简称事故调查组），并邀请了县纪委监察委派员参加。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及加强和改进工作的防范措施建议，现将调查情况报告如下：

调查认定：鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂“8.23”车辆伤害一般死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

1.事故发生时间

2019年8月23日1时30分许

2.事故发生地点

鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂

3.事故类别

车辆伤害

4.事故性质

生产安全责任事故

5.事故严重级别

一般死亡事故

6.事故人员伤亡和经济损失情况

事故造成1人死亡

7.事故直接原因

安全意识淡薄，冒险蛮干

8.死亡人员基本信息

二、事故发生经过

2019年8月22日晚，吴天星（同车司机吴浪）、舒泉芳（同车司机舒泉秋）、杨小平等人驾驶三辆重型自卸货车从江西省乐平市后港镇周家村运输煤矸石到鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂。8月23日凌晨1时许，吴天星、舒泉芳、杨小平等人驾驶货车到达目的地。煤矸石的卖方应凑生下车到砖厂生活区找到买房程龙泉的儿子程魁云，要其到场确认收货。货车司机舒泉芳在操作车辆进行卸载货物时，由于煤矸石粘连车斗，车斗内部分未能卸载完。于是，舒泉芳的哥哥舒泉秋便进入驾驶室替换了舒泉芳，由舒泉秋操作车辆进行卸载。舒泉秋认为舒泉芳之所以未能将车斗内的煤矸石卸载完是因为卸载场地不平整，于是驾驶车辆挪动到周边相对平整的地块上。在调整卸货场地后，舒泉秋也没能将车斗内的剩余煤矸石卸载完，所以大家再次建议舒泉秋更换卸货的场地。就在舒泉秋准备降下车斗转移卸货场地时，吴天星走到车斗后方，并将头深入车斗内查看车斗内煤矸石的情况，正好被往回收的车斗后挡板击中头部，受伤倒地。

吴天星受伤倒地后，舒泉秋立即停止了升降车斗的操作，现场的人员立即拨打了110报警电话和120急救电话。考虑到120急救车辆短时间不能到达事故现场，于是程魁云便驾驶自己的小汽车同舒泉芳、吴浪一起将伤者吴天星送到鄱阳县人民医院抢救。8月23日3时18分，吴天星经鄱阳县人民医院医生抢救无效后死亡。

三、事故应急处置情况

1.事故救援情况

事故发生后，现场的人员立即拨打了110报警电话和120急救电话。考虑到120急救车辆短时间不能到达事故现场，于是程魁云便驾驶自己的小汽车同舒泉芳、吴浪一起将伤者吴天星送到鄱阳县人民医院抢救。8月23日3时18分，吴天星经鄱阳县人民医院医生抢救无效后死亡。

2.善后处置情况

事故发生后，各相关方均积极处理善后事宜。2019年8月27日，鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂与死者吴天星的家属在鄱阳县古县渡镇政府调解下达成了赔偿协议，由鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂一次性赔偿和补偿死者家属各项损失共计肆拾万元人民币。

自吴天星死亡后，鄱阳县古县渡镇政府及乐平市地方政府曾多次组织舒泉秋、舒泉芳与死者家属就善后事宜进行协商。2019年11月7日死者吴天星的家属与舒泉秋、舒泉芳达成了和解协议，由舒泉秋、舒泉芳二人向死者家属赔付肆拾伍万元人民币。死者家属对舒泉秋、舒泉芳二人的行为予以谅解。目前，死者吴天星的遗体已经火化下葬。

四、事故相关单位及人员基本情况介绍

1.鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂于2016年10月9日注册登记，属于个体工商户类型，经营者为程龙泉，经营场所位于鄱阳县古县渡镇华山村，经营范围包括环保砖制造、销售，统一社会信用代码为92361128MA36GGG19X。该砖厂自2017年7月份正式投产，是一家烧制烧结砖的建材企业，主要通过利用页岩和煤矸石经过破碎，筛分、搅拌、陈化、破碎、搅拌制砖切坯、自然干燥、隧道窑内干燥、隧道窑内焙烧、缷砖等工艺生产页岩砖产品。

2.乐平市海鹏物流有限公司于2018年6月6日成立，注册资本伍拾万元整，公司类型为有限责任公司（自然人独资），公司住所地为江西省景德镇市乐平市浯口镇浯口街206号，法定代表人为蒋爱英，经营范围为普通道路货物运输，统一社会信用代码为91360281MA37Y5H49R。

3.舒泉秋，男，汉族，1966年5月27日出生，初中文化程度，身份证号码：3602811966******12，住所地：江西省乐平市镇桥乡徐家村委会，货车司机，准驾车型为B2。

4.舒泉芳，男，汉族，1977年8月6日出生，初中文化程度，身份证号码：3602811977******38，住所地：江西省乐平市乐平矿务局钟家山煤矿新二村110号，货车司机，准驾车型为A1、A2。

五、涉事车辆基本情况

肇事车辆：车牌号码赣H86273，品牌为解放牌，车辆型号CA3310P66K24L7T4AE5，车辆类型为重型自卸货车，车辆识别代号为LFNMVXSX9JIF57289,车身颜色为红色，使用性质为货运，车辆出厂日期2019年4月8日，强制报废期止2034年4月28日，检验有效期止2020年4月30日。涉事车辆是舒泉芳、舒泉秋兄弟二人采用融资租赁合同的方式于2019年4月9日购买的，车辆实际所有人为一汽财务公司。2019年5月6日舒泉芳与乐平市海鹏物流有限公司签订车辆挂靠合同，将该车挂靠在乐平市海鹏物流有限公司名下。

六、事故原因分析

（一）直接原因

1.舒泉秋作为重型自卸货车驾驶员安全意识淡薄，在夜间作业地区不具备良好照明条件的情况下，未安排专人指挥车辆卸载，冒险作业，是造成此次事故的直接原因之一。

2.吴天星安全意识淡薄，作为重型自卸货车的驾驶员理应知晓自卸车在卸载货物时的危险性，不但不同作业中的货车保持安全距离，还将头伸进正在进行下降中的车斗查看，是造成此次事故的另一直接原因。

（二）间接原因

1.鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂在厂区卸载煤矸石的区域并不具备夜间卸载作业条件的情况下，允许送货的重型自卸货车司机进行夜间卸载，却不采取相应的安全管控措施，是造成此次事故的间接原因之一。

2.乐平市海鹏物流有限公司作为涉事车辆的挂靠公司，从未对挂靠车辆的驾驶员舒泉秋、舒泉芳进行安全生产教育和培训，致使作业车辆的驾驶员对有关的安全生产规章制度和安全操作规程不熟悉，未能掌握必要的安全操作技能，是造成此次事故的间接原因之一。

3.舒泉芳作为涉事车辆的共同运营者，明知舒泉秋正在进行夜间卸载作业，却未采取安全防范措施，疏散车辆周边的人员，也未协助驾驶员舒泉秋进行安全管控，是造成此次事故的间接原因之一。

七、事故责任划分及处理建议

（一）对单位的处理建议

1.鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂未对危险场所进行危险因素辨识，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有次要责任。其行为，违反了《安全生产法》第十七条、第三十八条的规定，依据《安全生产法》第九十九条的规定，建议由鄱阳县应急管理局责令鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂立即消除事故隐患。根据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议由鄱阳县应急管理局对鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂进行处罚。

2.乐平市海鹏物流有限公司作为涉事车辆的挂靠公司未认真履行安全生产主体责任，安全管理不到位，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，也未按照要求对从业人员进行安全生产教育和培训，致使作业人员不具备相应的安全生产知识，对事故发生负有次要责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条第二项、第三项及第二十五条第一款的规定，按照属地管辖原则，建议将乐平市海鹏物流有限公司及其法定代表人蒋爱英的违法行为移送给乐平市应急管理部门处理。

（二）对人员的责任划分及处理建议

1.吴天星安全意识淡薄，在舒泉秋操作货车进行夜间卸载作业期间，其罔顾危险，不但不同作业中的货车保持安全距离，还将头伸进正在进行下降中的车斗查看，是导致事故发生的主要责任者之一，因其在事故中死亡，故不予追究。

2.舒泉秋作为重型自卸货车的驾驶员，安全意识淡薄，在夜间作业地区不具备良好照明条件的情况下，不安排专人指挥车辆卸载，冒险作业，是引发此次事故的主要责任者之一。建议乐平市海鹏物流有限公司加强对驾驶员舒泉秋的安全教育和培训，并对其冒险作业的行为作出惩戒。

3.舒泉芳作为涉事车辆的共同运营者，明知舒泉秋正在进行夜间卸载作业，却不采取安全防范措施，疏散车辆周边的人员，也未协助驾驶员舒泉秋进行安全管控，对事故的发生具有次要责任。建议乐平市海鹏物流有限公司加强对挂靠车辆驾驶员舒泉芳的安全教育和培训，并对其未尽到安全保障义务的行为作出惩戒。

八、事故防范措施建议

（一）认真落实企业安全生产主体责任，健全企业的安全生产责任制，签订安全生产责任书，明确安全生产责任人；规范作业操作规程，建立完整的安全管理体系，确立一人一车一档制度，坚决杜绝挂而不管的现象。

（二）认真落实安全教育和培训制度。坚决执行岗前三级教育培训制度，建立安全生产教育培训档案，做好参加教育培训人员的组织和签到工作，如实记录培训内容和人员考核情况，通过教育培训逐步提高全体人员的安全生产和自我保护意识，杜绝违规作业，危险操作的不良行为。

（三）加大安全隐患排查整治力度。生产经营单位的安全生产管理机构或者安全生产管理人员要根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，对检查中发现的事故隐患等安全问题应当按照相关规定进行处理。负有安全生产监督管理职责的部门要加强对生产经营单位隐患排查制度的监督、检查。

（四）监管部门要强化源头监管，加强动态管控，对“挂而不管”和存在重大隐患的运输企业要坚决依法责令停业整顿，严格落实“三关一监督”，督促企业认真开展自查自纠工作，结合实际制定具体方案，落实资金和责任，全面治理事故隐患。各乡镇、街道应加强宣传，大力普及安全常识教育，增强企业的安全意识，改善安全作业环境，预防和杜绝同类事故的发生。

（五）全县各行各业要深刻汲取此次事故教训，举一反三，借鉴此次事故经验教训，全面开展反“三违”活动和严格落实事故信息报送制度，工作纪律，进一步规范事故报送程序，不断增强事故信息的透明度。

鄱阳县古县渡镇华山程龙泉环保红砖厂“8.23”车辆伤害一般死亡事故联合调查组

2019年11月20日