2014年3月13日21时40分许，我市顺德辖区363省道2KM+530M（顺德区北滘镇大沙桥路段）发生了一起4人死亡的较大道路交通事故(以下简称“3·13”较大道路交通事故)。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，市政府成立了以市安全监管局彭联生副局长为组长，顺德区副区长、区市场安全监管局局长赵万雄和市公安局交警支队副支队长李冬为副组长，市监察局、市交通运输局、市安全监管局、市质监局、市总工会、市公安局交通警察支队和顺德区政府等单位有关领导和人员组成的“3·13”较大道路交通事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、技术鉴定和调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对有关人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）驾驶员情况

1.陈德华，男, 汉族，30岁，身份证住址：广东省中山市三乡镇南村三十一队斑堡街25号，驾驶证号：442000198305031271，准驾车型：A2、E，驾驶证状态正常。事故发生时，驾驶粤T26968号中型厢式货车，在“3·13”较大道路交通事故中其血液未检出乙醇成份。

2.林志宇，男，21岁，住址：广东省佛山市顺德区北滘镇林头上涌街新村巷14号，驾驶证号：440681199206302615。准驾车型：C1、E，驾驶证状态正常。事故发生时，驾驶粤X0328学号小型轿车，在“3·13”较大道路交通事故中死亡，其血液中未检出乙醇成份。

（二）事故车辆基本情况

1.粤T26968号中型厢式货车

厂牌型号为解放牌CA5118XXYPK2L2EA81-3。车辆登记使用性质：货运，该车有营运证，登记注册日期为2011年03月，检验有效期至2015年03月，最近检验时间：2014年03月07日。该车辆投保于太平洋财产保险股份有限公司中山市中心支公司小榄支公司，机动车交通事故责任强制保险、机动车商业险保险均在有效期内，行驶证登记所有人及实际支配人：中山市南瑞电器有限公司。

事故发生时该货车乘员1名，为驾驶员陈德华（身份证442000198305031271）。事故发生后经称量该车的总质量为11910公斤，超过车辆标定的核定总质量620公斤。经检测，粤T26968号中型厢式货车外观不合格（没有粘贴反光标识）；尾气排放不合格；灯光系损坏部分无法作出结论，其余合格；制动系、转向系、雨刮器、喇叭、后视镜及后下部防护装置合格。该货车排气管冒白烟的故障在事故发生前就存在,原因是由于该车涡轮增压器损坏，机油进入汽缸参加燃烧，导致排气管冒白烟，碰撞过程并不会加剧或减弱排气管冒白烟故障。该货车在迎风加速行驶的时候，冒白烟较严重，影响到后面车辆的视野和行车安全。经鉴定，事发时粤T26968号中型厢式货车的车速为30km/h。

2.粤X0328学号小型轿车

品牌型号：捷达牌FV7160CiX E3轿车。车辆登记使用性质：教练，登记注册日期为2007年03月，检验有效期至2014年03月31日。入户登记车主为佛山市顺德区北滘供销社汽车维修培训中心，日常由该维修培训中心签约下属“文杰”招生点使用。粤X0328学号小型轿车投保于中国人民财产保险股份有限公司顺德支公司，机动车交通事故责任强制保险、机动车商业险保险均在有效期限内。

该车行驶证标定的核定载客5人，事故发生时粤X0328学号小型轿车车内1名司机，4名乘坐人员。经检测，粤X0328学号小型轿车制动系不合格（右一轴制动盘工作面厚度磨损已超安全修理尺寸）；转向系不能检验部分无法作出结论，其余合格；灯光系、雨刮器、喇叭及后视镜无法作出结论。经鉴定，事发时粤X0328学号小型轿车的车速为110km/h。

（三）事发路段情况

事故现场位于363省道2KM+530M（顺德区北滘镇大沙桥路段），事故路段为上坡路段，坡度1.5度，道路为沥青路面，路面完好、干燥，道路东西走向，东往碧桂路，西往105国道。大沙桥全长489米，桥面范围为双向四条机动车道、两条非机动车道，双向机动车道之间以分隔墩分隔，同向机动车道之间以白色虚线分隔，机动车道与非机动车道之间以白色实线分隔，右侧桥边设有水泥防护墙。事发时有路灯照明，该路段设有限速60公里/小时标志牌及路面文字标记，设置了有效运作的测速设备及监控设备，事故路段交通安全设施设置符合国家和行业相关标准，事发时不存在安全隐患。

（四）调查相关单位情况

1.中山市南瑞电器有限公司，公司企业法人营业执照注册号：442000000311054，登记住所：广东省中山市东凤镇同乐工业园，经营范围：制造、销售：金属制品、电子元件、小家电、电器配件。事故车辆粤T26968号中型厢式货车为该公司所有。

经调查发现，该公司没有按照法规要求对事故车辆开展日常安全检查工作，事故车辆在没有粘贴安全反光标识情况下进行道路运输，存在重大交通安全隐患。公司在车辆运营方面没有建立、健全安全生产规章制度和操作规程，没有定期开展安全生产全面检查，没有做好安全生产事故防范、安全隐患排查和督促整改措施落实等工作，没有认真落实安全生产相关法律法规职责。

2.顺德区北滘供销社,企业法人营业执照注册号为440681000455966，企业登记住所为佛山市顺德区北滘镇工业大道五号，法定代表人：张雨勋，主营：日用百货、针织品、五金工具、建筑五金、日用杂品、饲料、水泥、钢材、家用电器。

经调查发现顺德区北滘供销社没有与下属承包经营单位签订安全生产管理协议，未督促承包经营单位建立健全人员岗位安全生产职责，对承包经营单位人员安全生产监督管理不到位。

3.顺德区北滘供销社汽车维修培训中心，企业法人营业执照注册号：440681000196906，登记住所为佛山市顺德区北滘镇林港路东侧，法定代表人：凌国栋（身份证440623196403142633），主营：一级普通机动车驾驶员培训（B2、C1、E），道路运输从业资格培训（客货物运输驾驶员，以上项目凭有效的许可证经营）。该中心自主开展日常运作经营，其运营场地租用北滘供销社厂房及土地，登记报备理论教练员6人，实操教练员77人，教学车辆数量67台。该培训中心是事故车辆粤X0328学号小型轿车入户登记车主。

经调查发现顺德区北滘供销社汽车维修培训中心安全生产管理工作管理规章制度不完善，没有与下属招生点签订安全生产管理协议，没有依法履行生产经营单位的安全生产管理机构职责，没有依法按要求开展安全生产管理工作，该中心法人代表凌国栋安全生产意识淡薄，没有健全本单位的安全生产责任制度，没有及时修订完善本单位安全生产规章制度和操作规程，没有督促、检查本单位的安全生产工作，履行安全生产工作负责人职责不到位。

4.顺德区北滘供销社汽车维修培训中心“文杰”招生点,个体工商户营业执照证号名称为：佛山市顺德区北滘镇文杰汽车技术咨询服务部（注册号为440681600892181），负责人为梁英杰（身份证44068197109012334），地址位于佛山市顺德区北滘镇林头环村南路西13号。经调查发现该招生点具有佛山市机动车驾驶员培训招生点备案登记证（备案登记号：顺04005），是顺德区北滘供销社汽车维修培训中心下属签约的一个招生点。事故发生时，粤X0328学号小型轿车驾驶司机林志宇是该招生点自主雇用的一名工作人员，负责接送培训学员往返于该招生点和顺德区北滘供销社汽车维修培训中心之间。该招生点与顺德区北滘供销社汽车维修培训中心是利益相关方，两者之间存在不规范经营行为。

5.顺德区环境运输和城市管理局，设有交通运输科（负责全区机动车维修、机动车驾驶员培训行业管理；组织开展运输（含港口）从业人员考核、营运车辆技术管理工作）、执法机动大队（负责有日常机动车尾气排放路（抽）检工作和协助区环运城管局各镇街开展治超执法工作，结合区实际情况对流动治超点进行调整）和执法监察大队。经调查在本次事故中未发现该局存在违法违规行为。

6.顺德区环境运输和城市管理局北滘分局，设有交通运输股（负责道路运输经营及道路运输相关业务行业管理）。现已查明，该局在检查发现顺德区北滘供销社汽车维修培训中心安全生产管理工作存在问题和漏洞后，没有责令该培训中心限期整改，没有及时跟进督促制定整改方案、落实整改措施，在对机动车驾驶员培训行业管理方面工作力度不够，落实行业直接监管责任不到位。

7.顺德区公安局交警大队，负有指导、检查、督促辖区交警中队日常道路交通管理和交通违法、交通事故处理，检查落实勤务制度，组织辖区交警中队民警上路查处道路交通违法行为、依法查处公路“三乱”行为等工作职责。经调查在本次事故中未发现该大队存在违法、违规问题。

8.顺德区公安局交警大队北滘中队，负责辖区内日常道路交通管理和交通违法、交通事故处理，负有检查落实勤务制度，组织民警上路查处道路交通违法行为等工作职责。经调查在本次事故中未发现该中队存在违法、违规问题。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2014年3月13日21时40分许，林志宇驾驶粤X0328学号小型轿车（车辆乘载李海军、韦联正、梁炽嫦、李远辉）沿363省道由东（碧桂路方向）往西（105国道方向）在中间分隔栏往右数第二条机动车道内行驶，行驶至363省道2KM+530M（顺德区北滘镇大沙桥路段）时，遇陈德华驾驶粤T26968号中型厢式货车在前方同向同车道内行驶，致使粤X0328学号小型轿车的车头正面与粤T26968号中型厢式货车的车尾左侧发生碰撞，造成粤X0328学号小型轿车上的李海军当场死亡，林志宇、韦联正、梁炽嫦、李远辉不同程度受重伤，其中林志宇、韦联正、梁炽嫦经送医院抢救无效于当日死亡，两车不同程度损坏的较大道路交通事故。

（二）事故应急救援情况

事故发生后顺德区公安局110指挥中心2014年3月13日21时42分接到报警电话后，根据警情随即发出各项处警指令。21时50分北滘交警中队赶到事故现场，指挥做好现场安全防护措施，保护事故现场。21时55分，北滘消防队到达现场后对被困在粤X0328学号小型轿车上的伤者进行拯救，22时05分除被救援医生确认已当场死亡的陈海军外，林志宇、韦联正及李远辉被送到顺德区北滘医院进行抢救，梁炽嫦被送到和平医院进行抢救。顺德区公安局交警大队事故处理中队接报后迅速到达并展开现场处置。省公安厅交管局秩序处刘锋副处长、佛山市公安局交警支队李冬副支队长等各级领导相继赶赴现场指挥救援和事故现场勘查等工作。经及时妥当处置现场和核实人员伤亡情况后，现场指挥协调工作组及时将有关情况通过顺德区公安局交警大队指挥室逐级上报相关部门。为进一步妥善做好善后处置等工作，事发次日顺德区北滘镇政府成立了相应事故善后处置工作组，开展相关善后处置工作。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人重伤，1人当场死亡，3人送医院抢救无效于当日死亡，相关人员是：

1、林志宇，男，21岁，住址：广东省佛山市顺德区北滘镇林头上涌街新村巷14号，驾驶证号：440681199206302615。交通方式：驾驶粤X0328学号小型轿车，事故发生后送顺德区北滘医院抢救无效于当日死亡。

2、李海军，男，32岁，住址：湖南省衡南县松江镇凉亭村新屋组7-3号,身份证号：430422198104254838。交通方式：乘坐粤X0328学号小型轿车,在事故中当场死亡。

3、韦联正，男，31岁，住址：广西东兰县巴畴乡巴畴村巴寿屯13号，身份证号：45272819820408395X。交通方式：乘坐粤X0328学号小型轿车,事故发生后送顺德区北滘医院抢救无效于当日死亡。

4、梁炽嫦，女，30岁，住址：广东省佛山市顺德区北滘镇三洪奇太保路东街24号，身份证号：440681198401182626。交通方式：乘坐粤X0328学号小型轿车，事故发生后送和平医院抢救无效于当日死亡。

5.李远辉，男，23岁，住址：广东省翁源县官渡镇社背村李屋组28号，身份证：44022919900620321X。交通方式：乘坐粤X0328学小型轿车，事故发生后重伤送医院抢救转情况稳定，目前正在恢复过程中。

（二）事故造成直接经济损失情况

经统计，事故造成直接经济损失约为370万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

（1）林志宇驾驶粤X0328学号小型轿车上道路行驶，经鉴定，粤X0328学号小型轿车事故发生时车速为110km/h（事发路段限速60km/h）。林志宇事发时驾车的车速远超过限速标志标明的最高时速，同时未按规定与前方同方向同车道内行驶的前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，并且所驾驶的粤X0328学号小型轿车制动系不合格。林志宇的过错行为是导致此事故发生的主要原因。

（2）粤T26968号中型厢式货车车厢没有粘贴安全反光标识、车辆尾部排气管冒白烟较严重，影响到后面车辆的视野和行车安全，是导致该事故发生的次要原因。

2.间接原因

（1）顺德区北滘供销社汽车维修培训中心负责人安全生产管理意识薄弱，没有健全本单位的安全生产责任制度，没有督促、检查本单位的安全生产工作和履行生产经营单位安全生产工作负责人安全生产职责。

顺德区北滘供销社负责人没有组织与下属承包经营单位签订相关安全生产管理协议，没有要求和督促下属承包经营单位建立、健全人员岗位安全职责，对下属承包经营单位安全生产管理不到位。

生产经营单位负责人的安全生产违法行为是导致该事故发生的间接原因。

（2）顺德区北滘供销社汽车维修培训中心没有及时修订完善安全生产管理制度，没有定期组织开展安全生产全面检查，没有落实生产经营单位安全生产管理职责，人员岗位安全职责不明晰，人员安全生产管理不完善。生产经营单位的安全生产违法行为是导致该事故发生的间接原因。

（3）顺德区环境运输和城市管理局北滘分局在履行对辖区内机动车驾驶员培训行业监管工作职责时，在发现顺德北滘供销社汽车维修培训中心安全生产管理工作存在问题和漏洞后，没有责令限期整改，没有及时跟进督促制定整改方案和落实整改措施，是导致该事故发生的间接原因。

（二）事故性质

根据调查认定，顺德区“3·13”较大道路交通事故是一起道路交通安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

(一)免予追究刑事责任人员

林志宇，事故中粤X0328学号小型轿车驾驶员，承担此事故的主要责任，涉嫌交通肇事罪，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚人员和单位

1.凌国栋，顺德区北滘供销社汽车维修培训中心负责人，没有按法规要求开展教练员管理工作，没有对本单位安全生产工作定期开展全面检查，没有及时修订完善安全生产操作规程和制度，没有按法律法规履行安全生产工作职责，对事故的发生负有责任。建议由佛山市安全监管局给予行政处罚。

2.中山市南瑞电器有限公司，该生产经营单位没有认真落实安全生产责任制及相关法律法规，没有按照法规要求对事故车辆开展安全检查工作，公司车辆没有粘贴安全反光标识进行道路运输，对事故发生负有责任，建议由佛山市安全监管局对该公司违法行为进行行政处罚。

3.顺德区北滘供销社汽车维修培训中心，安全生产管理工作管理规章制度不完善，没有与下属招生点签订安全生产管理协议，没有依法履行生产经营单位的安全生产管理机构职责，没有依法按要求开展安全生产管理工作，对事故发生负有责任，建议由佛山市安全监管局对该培训中心违法行为进行行政处罚。

(三)建议给予党纪处分人员

1.凌国栋，中共党员，顺德区北滘供销社汽车维修培训中心负责人，建议由顺德区相关部门给予其党内警告处分。

2.张雨勋，中共党员，顺德区北滘供销社党支部书记兼供销社主任，在日常工作中对下属承包经营单位安全生产管理不到位，未督促与下属承包经营单位签订安全生产管理协议，安全生产管理责任落实不到位，建议由顺德区有关部门对其进行诫勉谈话。

3.李志鹏，中共党员，顺德区环境运输和城市管理局北滘分局党支部副书记，没有督促分管科室对生产经营单位检查发现的问题及时进行跟踪和落实整改，对机动车驾驶员培训行业监管工作不力，建议由顺德区有关部门对其进行诫勉谈话。

（四）其他处理

1.中山市南瑞电器有限公司车辆粤T26968号中型厢式货车在顺德区“3.13”较大道路交通事故中经查核有私自改装车辆、超载行驶、没有依法粘贴安全反光标识等违法违规行为，建议交由顺德区公安交警大队依法进行处理。

2.中山市顺景（肇）汽车贸易有限公司，违规对事故车辆粤T26968号中型厢式货车车厢进行调包年审，建议由佛山市安委办将相关情况通报中山市相关部门进行处理。

3.顺德区北滘供销社汽车维修培训中心及顺德区北滘供销社汽车维修培训中心“文杰”招生点之间存在不规范经营行为。建议由顺德区安委办挂牌督办顺德区环境运输和城市管理局，责成其就驾驶员培训行业中此类不规范生产经营行为进行整顿。

六、事故防范和整改措施

（一）进一步严格落实机动车维修和机动车驾驶员培训行业管理制度。顺德区环境运输和城市管理局要进一步规范实施机动车驾驶员培训行业的行政许可，加强对驾培机构经营教学、学员与教练员、教练车与经营性教练场的管理和监督，制定驾培机构、相关从业人员等资质登记备案和核查机制，定期开展机动车驾驶员培训行业安全生产专项检查和综合督查，对驾驶员培训行业中“挂靠”经营等违规、违法行为应全面进行整顿，消除隐患。

（二）进一步加强道路交通安全工作的领导，落实习总书记提出的“三个必须”（管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全）、“三个责任”（行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任、地方政府属地监管责任）的要求，落实交通运输部门“一岗双责”职责，建立相应的监管考核制度，层层抓好落实，确保交通安全责任制落到实处。

（三）进一步督促企业完善安全制度，落实安全主体责任。督促企业严格执行《安全生产法》、《道路交通安全法》和《道路运输条例》等相关法律法规，保障安全资金投入，配置相应安全机构或专职安全人员，定期开展安全生产隐患排查和全面安全检查等工作，落实各项安全措施，履行生产经营单位安全生产管理职责。在道路交通安全方面，要加强宣传教育力度，让驾驶员自觉抵制酒后驾驶、超速、超限、超载等交通违法行为。