2014年8月21日12时20分许，我市三水辖区S269线76KM+30M三水振兴乐器厂门前路段发生了一起3人死亡的较大道路交通事故(以下简称“8·21”较大道路交通事故)。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，市政府成立了以市安全监管局彭联生副局长为组长，三水区政务委员、区食品药品监督管理局局长杨鉴岐和市公安局交警支队副支队长李冬为副组长，市监察局、市交通运输局、市安全监管局、市质监局、市总工会、市法制局、市公安局交警支队和三水区政府等单位有关领导和人员组成的“8·21”较大道路交通事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、技术鉴定和调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对有关人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过

2014年8月21日12时20分许，杨吉军驾驶渝BB9557中型自卸货车装载31.99吨煤炭沿佛山市三水区S269线由白坭镇往西南街道方向（由南往北）行驶，12时20分，当车行驶至S269线76KM+30M三水振兴乐器厂门前路段时（经鉴定事发时车速为50.4km/h-55.9km/h），遇同方向行驶的关季成驾驶粤E16093号大型普通客车载客从左侧靠道路中间花基隔离带的车道驶入右侧慢速车道准备在路右侧的公交站亭上下客（经鉴定事发时车速为33.5km/h-41.3km/h），在右侧慢速车道驾车行驶的杨吉军于是采取刹车及打右方向的措施避让，中型自卸货车在避让过程中冲入右侧非机动车道，该货车车头右侧先是碰撞路右旁的路灯杆，继而车头左侧碰撞大型普通客车右侧中部位置，中型自卸货车向右翻侧，车厢及倾倒的煤炭压向在路边公交站亭候车的周训飞、罗开美、曹叶，造成三人当场死亡的道路交通事故。

二、事故应急救援情况

2014年8月21日12时23分，三水区公安分局110接报后，即指令交警大队、白坭派出所、区公安消防大队、120急救中心以及吊车、拖车等机械救援单位到场处置。12时25分，辖区白坭交警中队接到110的指令后迅速出警，12时49分到达现场处理。处警民警到场初步了解事故现场情况后，于12时50分向分局110指挥中心报告现场情况，并立即向中队领导和大队领导汇报。交警大队迅速调动警协力量会同白坭交警中队对事故现场采取警戒措施，设置警戒区域，临时封闭事故现场路段，指引车辆绕行。区政务委员杨鉴岐、区公安分局政委廖伟鸣、副局长刘永雄及市局交警支队支队长单肖军、副支队长李冬等相关领导先后迅速到达现场指挥救援工作。经及时妥当处置现场和核实人员伤亡情况后，两车驾驶员被公安机关控制并带离现场接受调查，现场指挥协调工作组及时将有关情况通过三水区公安局交警大队指挥室逐级上报相关部门。为进一步妥善做好善后处置等工作，三水区白坭镇政府成立了相应事故善后处置工作组，开展相关善后处置工作。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成3人当场死亡，相关人员是：

1、周训飞，女，44岁，身份号码：53212819691003714X，户籍登记地：云南省昭通市镇雄县场坝镇麻园村民委员会申家湾子村民小组15号；广东省金达五金制品有限公司员工。

2、罗开美，女，20岁，身份号码：532128199407077164，周的女儿，户籍登记地：云南省昭通市镇雄县场坝镇麻园村民委员会申家湾子村民小组15号；广东省金达五金制品有限公司员工。

3、曹叶，女，11岁，身份号码：440683200210215125，佛山市三水区西南街道新达街15号803；在三水区西南街道十一小学就读五年级。

（二）事故造成直接经济损失情况

经统计，事故造成直接经济损失约为200万元。

四、发生事故车辆和驾驶员情况

（一）发生事故车辆基本情况

1.渝BB9557中型自卸货车

渝BB9557中型自卸货车，车辆型号：炎龙牌YL3061G,车架号：LG6ED76H09Y450141。车辆登记车主：重庆润明客运有限公司长寿分公司，该车核定载质量1995kg。车辆实际使用人：张杰，女，27岁，身份证号：50038219870826764，丈夫叫杨川（身份证号：500382198609125993），电话：13679764796，重庆市合川区官渡镇天寨村1组145号。车辆保险情况（交强险保险单号：65101080120140000865，投保公司：太平财产保险有限公司，保险期间至2015年2月23日止。商业保险单号：65101080220140000797，保额：30万，投保公司：太平财产保险有限公司，保险期间至2015年2月23日止）。车辆年检有效期至2015年2月。该车曾于2013年1月15日在肇庆市高要市车辆检测站过线检测，1月23日由肇庆市车管所核发检验合格标志，签章有效期至2014年2月28日；2014年1月9日在肇庆市的检测站过线检测，1月16日由肇庆市车管所核发检验合格标志，签章有效期至2015年2月28日。

事故发生时该货车乘员1名，为驾驶员杨吉军。事故发生后经称量该车装载31.99吨煤，该车核定载质量1995kg，超载1503.5%。经检测，整车制动系合格，车辆转向系合格，车辆外廓和货箱内部有进行改装，实测尺寸与国务院机动车产品主管部门公布及注册登记的数据不符。

2.粤E16093号大型普通客车

粤E16093号大型普通客车，车辆型号金龙牌KLQ69356，车架号：LKLR1DSC3CC596880。车属单位：佛山市蓝鲸运输有限公司，公司地址：广东省佛山市禅城区江湾二路9号石湾客运站二楼。车辆保险情况（交强险保险单号：1122105072013004816YD，投保公司：英大泰和财产保险股份有限公司，保险期间至2014年8月22日止。商业保险单号：1122105082013003433YD，保额：100万，投保公司：英大泰和财产保险股份有限公司，保险期间至2014年8月30日止）。该车年检有效期至2015年8月。

（二）驾驶员情况

1.杨吉军，男, 土家族，42岁，户籍所在地：贵州省铜仁地区松桃苗族自治县甘龙镇土墩村上王组，现住址：佛山市南海区西樵镇河溪村出租屋，驾驶证号：522229197110114471，准驾车型：B2，驾驶证状态正常，缺道路运输从业资格证。事故发生时，驾驶渝BB9557号中型自卸货车，在“8·21”较大道路交通事故中其血液未检出乙醇成份。

2.关季成，男，汉族，45岁，户籍所在地及现住地：广东省佛山市禅城区祖庙路16号A座505房，驾驶证号：440601196605140314。准驾车型：A1、A2、E，驾驶证状态正常。事故发生时，驾驶粤E16093号大型普通客车，在“8·21”较大道路交通事故中其血液中未检出乙醇成份。

事故发生时粤E16093号大型普通客车车内1名司机，多名乘坐人员，未见超载。经检测，粤E16093号大型普通客车整车制动系合格，车辆转向系合格。

（三）事发路段情况

事故现场位于S269线76KM+30M三水振兴乐器厂门前路段，经现场勘查，S269线道路呈南北走向，双向有六条机动车道和二条非机动车道，设有中央分隔带，双向均设有限速80公里的交通标志，出事地点东西两侧均设有公交车站，道路平直，沥青路面，标志、标线清晰，事故发生路段并非交通事故黑点。事故发生时天气晴朗，能见度为10公里。事故路段交通安全设施设置符合国家和行业相关标准，事发时不存在安全隐患。

五、相关单位调查情况

1.佛山市蓝鲸运输有限公司，企业营业执照注册号为440602000068448，营业执照登记住所为佛山市禅城区江湾二路9号石湾客运站二楼，法定代表人：张守明（身份证：442522196009184819），经营范围：县际班车客运，公共客运。企业道路运输经营许可证号为：佛字440600094539号，有效期至2015年06月30日。

经调查，该公司有按照法规要求对事故车辆开展日常安全检查工作，在车辆运营方面有建立安全生产规章制度和操作规程，有定期开展安全生产全面检查，有做好安全生产事故防范、安全隐患排查和开展应急演练等工作，但公司没制定安全生产教育培训计划，没有有效开展2014年安全生产培训教育,也没有按要求对司机进行培训，没有建立健全从业人员安全培训档案，在安全生产培训教育方面以安全生产例会代替了培训，公司安全生产工作职责履行不到位。

2.佛山市三水区白坭镇雄兴盛煤场,企业个体工商户营业执照注册号为440683600209042，登记住所为佛山市三水区白坭镇岗头村“大沙尾”（土名），登记经营者姓名：周树标，经营范围及方式：煤炭仓储。

经调查，发现雄兴盛煤场没有按照法律法规要求与员工签订安全生产责任书和履行道路货物运输源头管理职责，没有开展安全教育培训，没有定期开展安全生产全面检查，没有依法履行生产经营单位的安全生产管理机构职责，没有依法按要求开展安全生产管理工作，没有严格按照国家标准对车辆进行货物装载，没有明确单位货运源头相关人员职责及建立相应监管制度。该煤场主要负责人周树标安全生产意识淡薄，没有建立本单位安全生产规章制度和操作规程，没有督促、检查本企业的安全生产工作，安全生产工作负责人职责履行不到位。

3.重庆润明客运有限公司长寿分公司，持有重庆市工商行政管理局长寿区分局颁发的营业执照：渝长注册号 500221300010957，类型：分公司， 营业场所：重庆市长寿区凤城街道办事处桃花大道22号，负责人：龚宗华，成立日期 2002年07月22日，营业期限 2002年07月22日至永久，经营范围： 普通货运（按许可证核定事项和期限从事经营）。该分公司持有重庆市长寿区质量技术监督局颁发的组织机构代码证，机构类型为非法人企业，持有重庆市长寿区公路运输管理局颁发的道路运输经营许可证，渝交运管许可字500402000011-1号，证件有效期至2018年07月18日 经营范围：普通货运，货物专用运输（罐式）。

经调查发现重庆润明客运有限公司长寿分公司是重庆润明客运有限公司的分公司，属于非法人企业。

4、重庆润明客运有限公司，持有重庆市工商行政管理局颁发的营业执照，渝新注册号500904000005924，类型：有限责任公司。住所：重庆市经济技术开发区经开园C40地块综合服务大楼13层2号，法定代表人：温建惠，注册资本壹佰万元整，成立日期：1995年02月10日。营业期限：1995年02月10日到永久。经营范围：普通货运、危险货物运输（第2）、危险货物运输（第3类）、危险货物运输（第4）、危险货物运输（第8）、危险专用运输（罐式）、危险货物运输（第2类第1项）、危险货物运输（第2类第2项）、危险货物运输（第2类第3项）（按许可证核定事项和期限从事经营）。销售汽车（不含九座及以下乘用车）、摩托车零部件。颁发日期2014年04月28日。

经调查，重庆润明客运有限公司和重庆润明客运有限公司长寿分公司实际上是同一家公司，该公司的工商登记注册地址不实，虽然有1600多台车辆登记在该公司名下，但该公司实际没控制一台车，未聘请一名驾驶人员，所有车辆全是私人购买挂靠的。现该公司的所有业务都通过长寿分公司来处理，公司的经营收入主要是靠收挂靠车主的挂靠管理费。重庆润明客运有限公司和重庆润明客运有限公司长寿分公司的实际受益人是张洪。该公司没有完善的安全生产规章制度，没有与挂靠人员签订安全生产责任书，公司的车辆有大部分在外省从事运输、车辆没有固定的驾驶人员、驾驶人员的安全生产培训教育难以正常开展，大部分驾驶人员没有进行安全教育培训，车辆的隐患排查工作没落实，车辆违法改装情况突出，有部分车辆已失去联系，无法联系到车辆实际支配人和车主，公司安全生产工作难以开展，安全生产主体责任无法落实，存在重大安全生产隐患。

5、禅城区交通运输局，设有公交管理科。经调查，该局公交管理科对公交行业安全管理每年都有计划和方案，有按计划开展检查工作并有相应检查台账。每月有对佛山市蓝鲸运输有限公司进行检查，今年发现该公司没有严格落实安全教育培训,两次要求该公司加强教育培训，但该公司一直没有整改,对该公司拒不整改的情况没有采取进一步措施，导致安全培训教育工作没有落实。

6、三水区环境运输和城市管理局，设有交通运输科、交通综合执法科（区交通综合执法大队）。经调查，该局交通综合执法科（区交通综合执法大队）在路面超限超载巡查执法工作中每月有计划，每周有工作安排，上路联合执法检查有相应台账记录。交通运输科在“源头治超”工作方面有对重点源头企业开展日常检查，有对基层部门开展督导检查。

7、三水区环境运输和城市管理局白坭分局，经调查，该局在查处超限超载工作方面，有按照法律法规和相关的要求开展，有工作计划和查处台账；在源头治超工作方面，有工作方案和计划，每月有开展对重点源头企业进行监督检查，但没有完善健全重点货运源头企业监督管理制度，没有对容易发生超限超载的装载单位进行认真排查，在贯彻落实《佛山市道路货物运输源头治理超限超载实施办法》工作上执行不力，导致该镇雄兴盛煤场长期未纳入重点货运源头企业，煤场运输车辆超载超限问题长期得不到解决。

8、佛山市公安局三水分局交警大队，经调查，该大队在治超方面，有按法律要求开展检查工作，有工作计划和记录台账，在本次事故中未发现该大队存在违法、违规问题。

9、佛山市公安局三水分局交警大队白坭中队，经调查，该中队在治超路面执法工作上，虽与镇环运部门联合制定了实施方案，但中队没有制订路面执法工作计划，没有制定每月的工作任务，对违规违法车辆处理台账记录不齐全，工作职责落实不到位。

10、肇庆市高要市顺安机动车检测站，经调查，该站在对车辆检测时有摄像头录像，有进行有效的车辆检查度量，有查核相关的证件资料，由于肇事车辆的检测录像资料超过监测站的保存时间期限，在本次事故中暂未发现该站存在违法、违规问题。

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

（1）杨吉军驾驶渝BB9557中型自卸货车装载31.99吨煤，该车核定载质量1995kg，超载1503.5%，属于严重超载，且车辆擅自改装，加高车厢拦板，存在严重安全隐患，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第（一）项、第四十八条第一款和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十四条第一款之规定，该行为是导致此事故发生的直接原因之一。

（2）关季成驾驶粤E16093号大型普通客车载客从左侧靠道路中间花基隔离带的车道变更车道驶入右侧慢速车道时，影响了相关车道内行驶的机动车的正常行驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条第二款之规定，该行为是导致此事故发生的直接原因之一。

2.间接原因

（1）佛山市三水区白坭镇雄兴盛煤场主要负责人安全生产管理意识薄弱，没有健全本单位的安全生产责任制度，没有督促、检查本单位的安全生产工作和履行生产经营单位安全生产工作负责人安全生产职责；该煤场没有依法对车辆进行货物装载，没有建立、健全煤场货运源头相关人员职责及相应装载监管制度，没有履行道路货物运输源头管理职责，安全生产主体责任不落实，是导致该事故发生的间接原因之一。

（2）佛山市蓝鲸运输有限公司，该公司主要负责人安全培训教育意识差，没有依法制定和开展2014年安全生产培训教育工作,没有建立健全从业人员安全培训档案，没有按照监管部门的指令认真落实培训教育的整改工作。公司规章制度不落实，在安全生产培训教育方面以安全生产例会代替了培训，公司安全培训教育不到位，司机安全行车意识差，是导致该事故发生的间接原因之一。

（3）重庆润明客运有限公司（长寿分公司），该公司没有完善的安全生产规章制度，没有与挂靠人员签订安全生产责任书，车辆在外省从事运输，驾驶人员的安全生产培训教育不到位，车辆违法改装、超载、超限严重，车辆隐患排查工作无法落实。该企业安全生产主体责任没有落实是导致该事故发生的间接原因之一。

（4）三水区环境运输和城市管理局白坭分局，在源头治超方面，没有健全重点货运源头企业监督管理制度，没有认真履行工作职责开展对容易发生超限超载的装载单位进行排查整治，在贯彻落实《佛山市道路货物运输源头治理超限超载实施办法》上，执行不力，导致该镇雄兴盛煤场长期未纳入重点货运源头企业，煤场运输车辆超载超限问题长期得不到解决，是导致该事故发生的间接原因之一。

(5) 佛山市公安局三水分局交警大队白坭中队，该中队在治超路面执法检查上，没有制定执法检查计划，没有执法检查台账记录，工作职责没有认真落实，是导致该事故发生的间接原因之一。

（6）禅城区交通运输局公交管理科，该科在对佛山市蓝鲸运输有限公司的检查中，发现该企业没有严格落实安全生产培训工作后，没有及时跟踪落实企业的整改,导致公司培训工作没有开展，司机安全行车意识差，是导致该事故发生的间接原因之一。

（二）事故性质

经调查认定，三水区“8·21”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定和处理建议

(一)追究刑事责任人员

鉴于杨吉军、关季成的行为对发生交通事故所起的作用以及过错程度相当，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第九十一条和《道路交通事故处理程度规定》第四十六条第一款第（二）项之规定，杨吉军、关季成承担事故同等责任。建议由有关公安部门追究其两人刑事责任。

（二）建议给予行政处罚人员和单位

1、周树标，佛山市三水区白坭镇雄兴盛煤场主要负责人，安全生产意识薄弱，没有健全本单位的安全生产责任制度，没有督促、检查本单位的安全生产工作和履行生产经营单位安全生产工作负责人安全生产职责；公司没有严格按照国家标准对车辆进行货物装载，没有建立、健全单位货运源头相关人员职责及相应装载监管制度，没有履行道路货物运输源头管理职责，没有依法开展安全生产管理工作，对事故的发生负有责任，建议由佛山市安全监管局给予行政处罚。

2、佛山市三水区白坭镇雄兴盛煤场，该煤场没有认真落实安全生产职责及相关法律法规，没有按照法规要求对运输车辆进行装载，致使运输车辆严重超载，存在重大安全生产隐患，企业安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任，建议由佛山市安全监管局给予行政处罚。

3、佛山市蓝鲸运输有限公司，该公司规章制度不落实，没有依法组织制定安全培训计划，没有有效开展安全生产培训工作，没有建立健全从业人员安全培训档案，对驾驶员安全生产培训不到位。该公司违反安全生产培训有关规定的行为，建议由佛山市安全监管局给予行政处罚。

4、重庆润明客运有限公司，公司没有与挂靠人员签订安全生产责任书，车辆没有固定的驾驶人员、驾驶人员的安全生产培训教育无法正常开展，车辆的隐患排查工作难以落实，车辆违法改装情况突出。企业安全生产主体责任无法落实，存在重大安全生产隐患，对事故发生负有责任，建议由重庆市北部新区管委会督促相关部门依法吊销相关证照。

(三)建议给予纪律处分和问责处理人员

1.黄晓明,三水区环境运输和城市管理局白坭分局局长助理，分管交通和城管工作。在查处货运车辆超限超载方面，没有健全完善重点货运源头企业监督管理制度，没有对超限超载的装载单位进行认真排查，导致该镇雄兴盛煤场长期未纳入重点货运源头企业，煤场运输车辆超载超限问题长期得不到解决，对事故发生负有责任，建议给予行政警告处分。

2.黄颖钊，禅城区交通运输局公交管理科副科长，负责公交行业安全生产管理具体工作，每月有对佛山市蓝鲸运输有限公司进行检查，今年发现该公司没有严格落实安全教育培训,两次要求该公司加强教育培训，但该企业一直没有整改,对该公司拒不整改的情况没有采取进一步处理措施，导致企业安全培训教育工作无法落实，对事故的发生负有责任，建议对其进行诫勉谈话。

3.李明基，佛山市三水区交通警察大队白坭中队队长，没有按照部门职责要求制定中队路面执法检查计划，对违法违规车辆处理台帐记录不齐全，道路治超工作职责落实不到位，对事故发生负有责任，建议对其进行诫勉谈话。

（四）其他处理

白坭镇人民政府，在治理道路交通超载超限方面工作不到位，按照“一岗双责”的要求，建议白坭镇人民政府向三水区人民政府作出书面检讨。

八、事故防范和整改措施

（一）进一步严格落实佛山市道路运输源头治理超限超载实施办法。三水区环境运输和城市管理局要根据实施办法，明确重点货运源头企业标准，细化辖区内货运企业的分类，完善健全对重点货运源头企业的监督管理制度，建立对违法违规道路载货车辆及驾驶人员跟踪倒查机制，组织加大对源头企业的宣传教育工作，制定相应执法检查方案，细化明确货运源头治超目标责任和完善货运源头治超工作责任追究制度，进一步加大对道路货运源头企业的监控力度。

（二）进一步督促企业完善安全制度，落实安全主体责任。督促企业严格执行《安全生产法》、《道路交通安全法》和《道路运输条例》等相关法律法规，保障安全资金投入，配置相应安全专职安全人员，定期开展安全隐患排查和检查等工作，认真履行生产经营单位安全生产管理职责。在道路交通安全方面，要加大安全宣传培训力度，让企业、驾驶员自觉抵制酒后驾驶、超速、超限、超载等交通违法行为，要建立、完善道路货运源头治理的管理制度和检查机制，加大对重点货运源头企业监控力度。

（三）进一步加强职能部门对安全工作的组织领导。落实习总书记提出的“三个必须”（管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全）、“三个责任”（行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任、地方政府属地监管责任）的要求，落实交通运输、公安等部门的“一岗双责”职责，建立、健全相应的监管考核制度，确保部门安全责任制落到到位。