2015年4月9日20时20分许，佛山市辖区高速公路8KM+100处发生了一起3车碰撞后燃烧起火致3人当场死亡的较大道路交通事故，直接经济损失约为337924.5元人民币（以下简称“4.9较大道路交通事故）。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，受佛山市人民政府委托，成立了由市公安局牵头，市检察院、市安监局、市监察局、市交通运输局、市质监局、市总工会等单位组成的事故调查组，对G80广昆高速“4.9”较大道路交通事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、技术鉴定和调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对有关人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位概况

（一）事故车辆情况

1.桂K38918重型半挂牵引车，品牌型号为乘龙牌，车辆登记使用性质为货运。登记注册日期为2007年10月，检验有效期至2015年10月。强制报废期止：2022年10月10日，行驶证登记所有人和实际支配人为宁祖林，住址：广西兴业县山心镇鸣水村鸣水22-1号。行驶证发证机关为广西壮族自治区玉林市公安局交通警察支队。该车的道路运输证，证号：桂交运管玉字450924511149，业户名称：宁祖林。该车交通事故责任强制保险单投保于中国人民财产保险股份有限公司兴业支公司，保险单号：PDZA201445090000032533，保险有效期自2014年10月18日0时起至2015年10月17日24时止，该车商业保险投保于中国人民财产保险股份有限公司兴业支公司，保险单号： PDAA201445090000018910，保险有效期自2014年10月18日0时起至2015年10月17日24时止。机动车状态正常，经检验，该车前轮刹车片被拆除，前轿左右轮制动器不合格。事故发生时车上驾驶员为黄玉堂，乘客为宁祖林。其中该车第三者责任保险金额为50万。

桂K38918重型半挂牵引车原实际支配人是黄健。2014年12月，宁祖林以支付黄健7万元的方式入股50%，并通过中介将过户桂K38918重型半挂牵引车到自己名下，成为该车行驶证登记所有人和实际支配人。2015年2月份，桂K38918重型半挂牵引车通过中介办理了二级维护，二级维护时检测机构不需要对制动系统强制检测。桂K38918重型半挂牵引车在过户时，车辆前轮刹车片就已经被拆除。

2.悬挂号牌为桂KG365挂的重型特殊结构半挂车，品牌型号为银道牌，车辆登记使用性质为货运，装载货物主要为瓷砖，核定载质量31000KG，实载41430KG，超过核定载质量33%。登记注册日期为2007年10月，检验有效期至2015年10月。行驶证登记所有人和实际支配人为宁祖林，住址：广西兴业县山心镇鸣水村鸣水22-1号。经与广西车管所比对车辆资料，该车车架号拓印与桂KX313挂重型特殊结构半挂车相符，实际车号牌为桂KX313挂。因桂KX313挂的车身比较轻，更换车身可以在经过收费站称重时可以减小1吨重量，而少给路费，该行为属使用其他车辆的机动车号牌。

桂KG365挂的重型特殊结构半挂车和桂K38918重型半挂牵引车于2014年12月过户到宁祖林名下。该车最后一次装货地点是陶瓷销售个体户文春如设在佛山市南海区西樵镇太平路口的永虹仓库。

3.粤EXW086小型客车，品牌型号为东风，车辆登记使用性质为家庭自用车，核定载人数为7人。登记注册日期为2014年04月，检验有效期至2016年04月30日。行驶证登记所有人和实际支配人为程小威，住址：佛山市禅城区海口围墙二村五巷4号整栋。行驶证发证机关：佛山市公安局交通警察支队车辆管理所。该车交通事故责任强制保险投保于中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司，保险单号：AGUZA00CTP15X00164H，保险有效期自2015年3月25日0时起至2016年3月24日24时止，该车商业保险投保于中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司，保险单号： AUGZA00DX915X001531F，保险有效期自2015年3月25日0时起至2016年3月24日24时止。该车车上人员保险金额为1万X7，第三者商业保险金额为30万。机动车状态正常。事故发生时车上驾驶员为程小威，乘客为刘善友、旷国昌、刘善均、黄杰、邹文才、刘善明。

4.粤H18022重型自卸货车，品牌型号为华菱之星，车辆登记使用性质为货运。登记注册日期为2011年01月，检验有效期至2016年01月30日。强制报废期止：2026年1月24日，行驶证登记所有人：任玉珍，实际支配人：谭礼杭（任玉珍与谭礼杭为夫妻关系），住址：广东省肇庆端州区古塔北路10号201卡。行驶证发证机关:广东省肇庆市公安局交通警察支队。该车交通事故责任强制保险单投保于中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司，保险总金额为200万。该车的道路运输证，证号：粤交运管肇字002268778，业户名称：任玉珍。道路运输经营许可证，证号：粤交运管许可肇字441200051044，业户名称：任玉珍。该车后下部防护装置不符合要求。事故发生时车上驾驶员为汤德平。

（二）事故车辆驾驶员情况

1.黄玉堂，桂K38918重型半挂牵引车牵引桂KG365挂号重型特殊结构半挂车驾驶人，男，35岁，广西人，身份证号码45250119790911479X，住址：广西兴业县沙塘镇沙塘村河塘40号，无工作单位，驾驶证号码：45250119790911479X，准驾车型：A2，驾驶证状态正常。事故发生时，黄玉堂驾驶桂K38918重型半挂牵引车牵引桂KG365挂号重型特殊结构半挂车。现场对黄玉堂进行呼气测试，酒精含量为0，广东通济司法鉴定中心出具的黄玉堂血液中乙醇含量司法鉴定检验报告书检验结果显示送检的黄玉堂血液中未检出乙醇成份。

2.程小威，粤EXW086小型客车驾驶人，男，31岁，河南人，身份证号码：412825198412102077，住址：佛山市禅城区海口围墙二村五巷4号整栋，无工作单位，驾驶证号码：412825198412102077，准驾车型：C1, 驾驶证状态正常。事故发生时，程小威驾驶粤EXW086小型客车，在“4.9”较大道路交通事故中当场死亡，无法提取样本鉴定血液中乙醇含量。

3.汤德平，粤H18022号重型自卸货车驾驶人，男，45岁，广东人，身份证号码：440121196905082116，住址：广州市花都区炭步镇石湖山村南向一巷16号，现在从事个体司机工作，驾驶证号码：440121196905082116，准驾车型：A2E，驾驶证状态正常。事故发生时，汤德平驾驶粤H18022号重型自卸货车。现场对汤德平进行呼气测试，酒精含量为0，广东通济司法鉴定中心出具的汤德平血液中乙醇含量司法鉴定检验报告书检验结果显示送检的汤德平血液中未检出乙醇成份。

（三）相关人员情况

1.宁祖林，男，45岁，广西人，身份证号码452501197006274418，住址：广西兴业县山心镇鸣水村鸣水22-1号，桂K38918重型半挂牵引车和桂KG365挂号重型特殊结构半挂车所有人和实际支配人，从事个体运输。宁祖林接手桂K38918重型半挂牵引车时，已知道车辆前车轮刹车片被拆除，并于2015年4月8日与一名叫“老脚”的男子互换了重型平板半挂车车身，半挂车存在使用其他车辆机动车号牌的违法行为。

2.文春如，男，45岁，湖南人，身份证号码430223197002166213，住址：佛山市禅城区南庄镇帝景北路16号1区十三座1104房。2014年7月开始在佛山市禅城区石湾街道沙岗旧路338号从事个体陶瓷销售，属无证照经营。2015年5月份因租约期满搬到沙岗厚龙路43号继续无证照经营，其经营点仓库设在佛山市南海区西樵镇太平路口，租用的永虹仓库长期存放陶瓷。

（四）相关企业单位和政府部门情况

1.广东省公路建设有限公司南环段分公司。成立于2012年1月1日，主要负责广州绕城高速公路东涌至小塘段（包括西二环南段及南环段项目）的营运管理，下设7个部门，管辖路段有2个服务区和11个收费站。在该起事故中，黄玉堂驾驶的桂K38918重型半挂牵引车牵引桂KG365挂号重型特殊结构半挂车从该公司管辖的西樵收费站进入西二环高速公路。经查，南环段分公司未按照《广东省交通运输厅关于贯彻落实全省公路超限检测站规范化建设督导会议精神的通知》（下称粤交执[2014]178号文件）要求，没有在西樵收费站等高速公路入口配备安装称重设备。同时，该公司没有组织人员在高速公路入口对非法超限超载运输车开展劝返工作。

2. 佛山市禅城区工商局澜石分局，负责查处违法经营行为、集贸市场的监管、对消费者权益的保护。该局辖区内有28个以陶瓷为主的专业交易市场，对这类市场按照省的相关规定实施抽查，对经营场所因历史原因无法取得经营牌照的物业勒令停止经营并处罚。此外，对辖区的市场制定统一的查处计划，根据市场的不同类型把每个市场的牌照经营情况进行ABCD等级来分类，实行抽查制度，按照市场类型确定抽查频率。但该局管理辖区内禅城区石湾街道沙岗片区仍存在无证经营的店铺，查处效果不明显，致使文春如自2014 年7月开始在沙岗片区从事无证照经营陶瓷销售。

3.佛山市南海区交通运输局，负责规划综合运输体系，审核交通基础设施建设项目，组织实施交通运输领域的综合行政执法，能够落实《佛山市南海区人民政府办公室关于印发佛山市南海区加强车辆超限超载工作方案的通知》要求，牵头与佛山市公安局南海分局交警大队组成联合治超执法队，在南海区内五个流动治超点，采取跳跃式和单性时间开展联合治超执法。经查阅相关资料，南海区交通运输局开展治超执法工作有方案、有行动、有记录，台帐记录清楚。2015年4月9日，联合治超执法队按照计划在省政府批准设置的省道S267线平洲路段开展路面治超工作，当天检查了货运车辆8辆，其中查处了超限货运车辆共6辆，并进行了处罚。经调查，未发现该部门存有违法违规行为。

4.佛山市公安局南海分局交警大队，负责保障辖区内道路交通安全畅通，查处交通违法，处理交通事故等工作。该大队能够落实《佛山市南海区人民政府办公室关于印发佛山市南海区加强车辆超限超载工作方案的通知》要求，配合与佛山市南海区交通运输局组成联合治超执法队，在南海区内五个流动治超点，采取跳跃式和单性时间开展联合治超执法。经查阅相关资料，南海分局交警大队开展治超执法工作由南海区交通运输局牵头负责记录相关台帐，并且台帐记录清楚。2015年4月9日，联合治超执法队按照计划在省政府批准设置的省道S267线平洲路段开展路面治超工作，当天检查了货运车辆8辆，其中查处了超限货运车辆共6辆，并进行了处罚。经调查，未发现该部门存有违法违规行为。

5.南海区环境运输和城市管理局西樵分局，负责交通综合执法、城市管理等工作，按照西樵镇政府有关“源头治超”工作部署，上报了西樵镇货运源头企业及监管主体单位共49家，不定期联合各有关部门对源头企业进行抽查。由文春如租用的永虹仓库虽在西樵镇内，但不属于西樵镇货运源头企业。经调查，未发现该部门存有违法违规行为。

6.佛山市公安局交警支队高速公路二大队，负责保障辖区内道路交通安全畅通，查处交通违法，处理交通事故，维护辖区路段治安等工作。事故发生时，高速公路二大队负责该路段执勤工作的2名值班民警正在金马大桥施工路段（已经审批）的另一端处理一宗交通事故。接报后，其中1名民警迅速到达事故现场，做好现场防护措施，维护现场交通秩序，控制肇事驾驶员，上报有关事故情况。随后，该大队各级值班领导陆续到达事故现场参与指挥处置工作。经查阅相关资料，发现高速公路二大队在打击占用应急车道违法行为中，有方案、有行动、有记录，台帐记录清楚。经调查，未发现该部门存有违法违规行为。

（五）事故路段基本情况

现场位于G80广昆高速公路8KM+100M路段，现场为平直分向式道路，呈东西走向，单方向通行路面有两条车行道，道路中央设有波形防撞护栏与绿化隔离带相结合的中央分隔带，右侧设有波形防护栏隔离设施，车行道宽均为375厘米，左侧有一路缘，宽为60厘米，右侧有一路肩，宽为250厘米。该路面控制方式为标志标线，车行道限速110公里/小时，路面性质为沥青路面，路面完好、潮湿，夜间无路灯照明。道路类型为国家高速公路。

佛山市气象台出具的天气过程调查报告：2015年04月09日20时20分，距离佛山市三水区白坭镇金马大桥最近的能见度观测仪（三水水文站）录得的能见度为8.0公里，最近的自动站（三水白坭中心小学自动站）录得气象资料表显示19时至21时累计雨量0.3mm。

二、事故发生经过和应急处置情况及评估

（一）事故发生经过

2015年04月09日19时许，黄玉堂与宁祖林在佛山市南海区西樵镇太平路口永虹仓库装载陶瓷后，由黄玉堂驾驶机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车（主车前轿左右轮制动器不合格）及载物超过核定载质量33%的桂K38918号重型半挂牵引车牵引悬挂桂KG365挂号重型特殊结构半挂车（该挂车实际号牌桂KX313挂号重型仓栅式半挂车）（该车核载：31000KG，实载：41430KG）从西二环高速公路西樵收费站上高速，沿G80广昆高速公路由佛山往肇庆方向行驶左侧车行道，行至G80广昆高速公路8KM+100M（离金马大桥约1公里）时，遇前方同方向同车道行驶由程小威驾驶的粤EXW086小型普通客车因前方车辆减速行驶而减速慢行，黄玉堂遇危险情况未能采取正确措施，致使桂K38918号重型半挂牵引车与粤EXW086小型普通客车发生碰撞，桂K38918号重型半挂牵引车推粤EXW086小型普通客车继续往前行驶，与前方同方向同车道因前方车辆减速行驶而减速慢行的、由汤德平驾驶机件不符合技术标准等具有安全隐患的的粤H18022号重型自卸货车再次发生碰撞，粤H18022号重型自卸货车碰撞中央分隔带防撞护栏后停下，随后上述四车辆着火燃烧，造成粤EXW086小型普通客车驾驶员程小威、乘车人刘善友和旷国昌等三人当场死亡、乘车人刘善均受伤和上述四车辆及道路交通设施度损坏的道路交通事故。

（二）事故应急处置情况

2015年4月9日20时30分，佛山市公安局指挥中心接群众报称广昆高速公路8KM+100M（金马大桥前方路段）有汽车着火，20时31分通知消防，20时35分通知金本医院出车处理。 20时38分，佛山市公安局交警支队指挥室接报上述位置有三车交通事故发生，同时通知交警支队高速公路二大队三中队执勤民警梁广艺和梁伙全前往处置。执勤民警迅速从广昆拥堵路段另一宗两车碰撞交通事故现场赶赴该事故现场处置。

21时09分，高速公路二大队民警梁广艺到达事故现场，做好现场防护措施，维护现场交通秩序，控制肇事驾驶员，安抚涉事群众情绪，经询问现场逃生人员得知现场起火小型客车上可能有三人被困，于是立即报告交警支队指挥调度室和高速公路二大队领导。

21时26分消防队到达现场开展救援工作。

21时30分，高速公路二大队值班领导刘德中副大队长到达事故路段，21时32分，经现场指挥协调工作组确认该起事故为“较大道路交通事故”，并按照《较大道路交通事故处置预案》的要求，迅速通过交警指挥系统逐级上报到市交警支队，市公安局、省公安厅、三水区政府、佛山市政府以及省市各级安监部门。期间，高速公路二大队根据现场情况对G80广昆高速广州往肇庆方向的事故现场路段进行临时交通管制。一是在G1501广州绕城高速公路转G80广昆高速公路入口位置采取临时交通管制措施，禁止车辆进入广昆高速公路，分流车辆往S5广明、G94江肇高速。二是将广昆高速滞留车辆从三水西出口分流往G55二广高速和G94江肇高速。三是及时报告支队通过电台和微博发布信息，呼吁车辆绕行。

市公安局李剑雄副局长、三水公安分局杨日强局长、交警支队单肖军支队长、王贵杰副支队长、高速公路二大队饶荣文教导员及市安监局相关领导等相继到场指挥事故勘查、现场救援以及交通疏导等一系列工作。

22时34分火被扑灭。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

该起事故造成粤EXW086号小型普通客车上三人死亡，1人受伤，具体情况如下：

1.程小威，男，河南人，交通方式：驾驶粤EXW086小型客车，现住地址佛山市禅城区海口围墙二村五巷4号整栋，居民身份证号码：412825198412102077，当场死亡。

2.刘善友，男，交通方式：乘坐粤EXW086小型客车，重庆人，47岁，住址：重庆市开县金峰镇中山村1组181附1号，居民身份证号码：512222196709141715，当场死亡。

3.旷国昌，男，交通方式：乘坐粤EXW086小型客车，重庆人，45岁，住址：重庆市开县金峰镇青山村4组18号，居民身份证号码：512222197006241810，当场死亡。

4.刘善均，男，交通方式：乘坐粤EXW086小型客车，重庆人，38岁，住址：重庆市开县金峰乡中山村1组47号，居民身份证号码：51222219760120175X，事故中受伤送院治疗，经广东通济司法鉴定中心鉴定，刘善均肋骨骨折构成轻伤二级。

（二）直接经济损失

经损失评估鉴定，事故共造成直接经济损失约为337924.5元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

黄玉堂驾驶机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车（主车前轿左右轮制动器不合格）及载物超过机动车行驶证上核定载质量且未按操作规范安全驾驶的行为，是导致该起道路交通事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.宁祖林作为桂K38918号重型半挂牵引车和桂KG365挂号重型特殊结构半挂车实际所有人，在明知桂K38918号重型半挂牵引车前轮刹车片被拆掉，存在安全隐患的情况下，指使黄玉堂继续使用该车从事道路货物运输，且为了获取更大利益，让核载31000KG的桂KG365挂号重型特殊结构半挂车装载了41430KG的货物，超过核定载质量33%，是导致该起道路交通事故的间接原因之一。

2.广东省公路建设有限公司南环段分公司未落实粤交执[2014]178号文件精神，在高速公路入口安装或配备称重设备的规定，未按要求实施货运违法车辆劝返工作，治超工作落实不到位，是导致该起道路交通事故的间接原因之一。

（三）事故性质

该事故是一起生产经营运输过程中，因肇事车辆制动不合格，超载货物及肇事司机处置不当导致发生的较大交通责任事故。

五、对事故有关人员和单位的处理建议

根据事故调查情况，调查组对有关事故单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）建议追究法律责任人员

1.黄玉堂，桂K38918重型半挂牵引车牵引桂KG365挂号重型特殊结构半挂车驾驶人，驾驶机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车（主车前轿左右轮制动器不合格）及载物超过机动车行驶证上核定载质量且未按操作规范安全驾驶的行为对事故发生负有主要责任，根据相关法律、法规，建议追究其相应的刑事责任。另外，黄玉堂驾驶车辆存在使用其他机动车号牌的违法行为，建议交警部门对其违法行为依法进行处罚。

2. 宁祖林，桂K38918号重型半挂牵引车和桂KG365挂号重型特殊结构半挂车实际所有人和实际支配人，在明知车辆前轮刹车片被拆除，前轿左右轮制动不合格及半挂车存在使用其他车辆机动车号牌的违法行为，仍指使黄玉堂违法驾驶车辆，是导致道路交通事故的间接原因之一，对事故的发生负有次要责任，根据相关法律、法规，建议追究其相应的刑事责任。

（三）相关单位和个人的处理建议

1.曾坚坚，中共党员，广东省公路建设有限公司南环段分公司总经理，未按照粤交执〔2014〕178号文件落实在高速公路入口配备安装称重设备，因感觉设备不足，工作开展困难，而没有组织在高速公路入口对非法超限超载运输车开展劝返工作。建议按照干部管理权限，对其给予党内警告处分。

2.文春如，群众，佛山市禅城区石湾街道沙岗厚龙路43号从事个体陶瓷销售，属无证照经营，建议工商部门对该店铺依法进行处理。

（四）其他人员处理建议

1.林俊杰，中共党员，佛山市禅城区工商局澜石分局局长，对辖区内无证经营陶瓷销售的店铺组织查处不力，落实打非治违工作不到位，导致辖区内长期存在无证照经营违法行为。建议按照干部管理权限，对其进行诫勉谈话。

2.汤德平，粤H18022号重型自卸货车驾驶人，驾驶的粤H18022号重型自卸货车后下部防护装置不符合要求，虽然对本次事故没有直接责任，但建议交警部门对其违法行为依法依规进行处罚。

六、事故防范和整改措施

为了深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和减少道路交通事故，提出以下建议：

（一）进一步加强红线意识和底线思维

各级工商管理部门要深刻吸取此次事故教训，进一步强化红线意识，坚守底线思维，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚持以人为本、生命至上，认真履行工作职责，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，全面加强安全生产工作。

（二）进一步加强货运车辆超限超载治理

各级交通运输部门要切实加强货运源头超限超载治理工作，狠抓货运源头单位，与货运源头单位签订责任书，加大货物装载环节的监管力度，督促货运源头单位在货物装载场地安装、使用地磅等检测称重设备，严格按照车辆核载质量装载货物，严防超限超载车辆上路行驶。各级公安交警、交通运输等部门要加强联合行动，坚持采取跳跃式和弹性时间的治超执法，加大货运车辆超限超载路面执法管控力度。高速公路管理公司要落实在高速公路入口处安装或配备称重设备称重，做好货运违法车辆劝返工作，严防超限超载货运车辆上高速行驶。市安委办要函告广东省公路建设有限公司南环段分公司落实粤交执〔2014〕178号文件要求，尽快在管辖的高速公路入口配备安装称重设备。

（三）进一步加强高速公路隐患排查治理工作

公安交警部门要进一步排查高速公路，尤其是施工路段的隐患排查治理工作，严格施工审批流程，督促高速公路经营管理单位、施工单位切实落实企业安全生产主体责任，定期检查施工路段的隔离栅、防护栏、防撞水码、警示标志灯等安全设施，切实消除各类安全隐患。要加强死亡交通事故路段的警示工作，在现场安装太阳能警示灯和警示牌。要加强高速公路拥堵路段的交通安全管理工作，加大拥堵路段的警力投入，严厉查处占用应急车道违法行为，确保能够第一时间处置交通异常情况。

（四）进一步加强交通安全宣传教育工作

各相关部门要坚持宣传先行，不断拓展宣传的广度和深度，以电视台、电台、互联网、微信微博、智能电子显示屏等为宣传平台，充分发挥主管部门、车辆使用单位、运输行业协会以及社区、学校等社会单位的作用，通过派发宣传单张、悬挂标语横幅、张贴宣传挂图、播放宣传教育警示片、发送车主小秘书短信及微博微信等提示信息，广泛开展道路交通安全宣传活动，不断提高全民的交通守法意识、安全出行意识。