长安镇“8·9”一般车辆伤害事故调查报告

  来源:安全管理网 
评论:  更新日期:2018年11月09日

2017年8月9日2许,东莞市长安镇厦岗码头东莞市万明建材有限公司,发生一起车辆伤害事故,造成一名工人死亡。

为查明事故原因,依法追究相关单位和人员的责任,使相关责任人受到教育,落实事故整改措施,按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,由东莞市人民政府成立长安厦岗“8.9”事故调查组(以下简称事故调查组),组织相关部门对事故进行调查。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和科学论证,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

(一)事故单位概况

东莞市万明建材有限公司,位于东莞市长安镇厦岗码头,2015年5月开始投入运行。公司法人代表郭健锋,主要从事硅质填充料生产。

(二)事故相关人员情况

(一)郭健锋

郭健锋,身份证号码:              ,男,31岁,现居住在东莞市长安镇厦岗社区祥隆路1巷8号,是东莞市万明建材有限公司法人代表,公司有关工艺生产的作业全部承包给工头黄成珍,双方签订《劳务合同》,约定黄成珍负责招聘工作人员,公司每月支出全部工人工资给黄成珍,由黄成珍负责支付工人工资。

(二)黄成珍

黄成珍,身份证号码:                 ,男,55岁,是东莞市万明建材有限公司生产工艺的承包人,与东莞市万明建材有限公司签订承包合同,黄成珍负责对象的生产管理、招聘工人、从公司结算工资后,再发放给工人。

(三)肖新国

肖新国,身份证号码:                    ,男,42岁,1975年7月出生于湖北省武汉市,2017年2月进入东莞市万明建材有限公司,从事铲车搬运粉料工作,入职时没有经过安全教育培训,没有有效的车辆驾驶证,没有跟公司签订劳动合同。

(四)死者:陈玉珠

陈玉珠,女,1970年10月2日出生,47岁,苗族,身份证号码:                  ,住址:湖南省吉首市乾州办事处竹园社区人民69号。陈玉珠是放料员,负责传料带的运转情况及周边的卫生工作。

二、事故发生经过与事故救援情况

(一)事故发生经过

2017年8月9日2时许,东莞市长安镇厦岗码头东莞市万明建材有限公司,发生一起车辆伤害事故,造成一名工人死亡。

2017年8月9日凌晨2点左右,东莞市万明建材有限公司工作人员仍在加班,司机肖新国正在堆粉料的铁棚下用铲车作业,铲斗铲满粉料后,掉头送往磨机的皮带传送岗位,由皮带自动输入后续设备。皮带传动岗位由死者陈玉珠负责监视作业,同时2名磨机工但堂林和黄传国正在磨机旁负责磨机操作工作。

经现场调查和相关人员的取证,8月9日2时4分37秒,陈玉珠开始走动,向事故地点方向走动。司机肖新国倒车前看车尾部没有人,就将铲满铲斗的铲车倒车;同时死者正在从所站的位置离开,往铁棚出入口走。

02:04:43,陈玉珠铲车被铲车撞倒在地。司机再次往车尾后看时,发现车后地面有什么东西,立即停车下车观看,发现陈玉珠已经倒地晕倒。随后,司机叫来了磨工但堂林。

(二)事故救援情况

2时7分33秒,但堂林马上去找来了黄传国,黄传国打了120求助。2时38分,救护车进入厂内。从事故发生到救护车到达用了约35分钟,救护车从工厂到公路之间的道路凸凹颠簸,从工厂到厦边医院用了约30分钟,到达厦边医院后,厦边医院建议转院。

至8月9日下午大约四时,陈玉珠经虎门市第五人民医院抢救无效死亡。

事故发生后,长安镇党委、政府高度重视,迅速行动,组织公安、应急、安监、医疗等部门和属地社区迅速处置事故,要求各部门启动应急预案,紧密合作,科学研判事故发生原因,做好事故善后工作。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

本次事故是一起车辆伤害事故,共造成1人死亡。死者:陈玉珠,女,1970年10月2日出生,47岁,苗族,身份证号码:                   ,住址:湖南省吉首市乾州办事处竹园社区人民69号。

(二)直接经济损失

据初步统计,本次事故的直接经济损失包括因事故造成陈玉珠人身伤亡及善后处理等费用,总计人民币约70万元。

四、相关单位、人员履行职责情况

(一)东莞市万明建材有限公司

(1)东莞市万明建材有限公司未履行安全职责,将生产工艺的有关工作承包给黄成珍,并签订《劳务合同》,合同约定万明建材公司提供设备、劳保用品、购买员工社保、将工人工资全部以销量计算总额方式发放给黄成珍,黄成珍则负责设备设施维护保养、检修、招聘工人并支付工资,双方均具有监督劳动者的生产安全职责。但合同没有约定双方的安全管理责任违约处理条款。招聘的工人均没有与任何一方签订劳动合同;死者陈玉珠进入东莞市万明建材有限公司时是冒用杨树英身份信息入职就业,公司没有对其提供的信息辨识、查明的情况下(或者明知就犯)就聘用,均属违规行为。

(2)东莞市万明建材有限公司作为发包主体,没有在《劳务合同》中明确各自的安全生产管理职责。也未对黄成珍在生产管理过程中的安全生产情况进行监督管理。

(3)铲车作业需要持有效机动车辆驾驶证方可上岗,司机肖新国没能提供有效的机动车辆驾驶证。

(4)公司没有对员工进行安全生产宣传、教育,员工安全意识淡薄。

(5)公司没有编制应急救援预案,没有对员工进行应急救援培训、演练,事故时传递信息的方式不合理,导致事故发生时员工不知道如何进行紧急处理,延误了救治。比如第一时间拨打120,对伤者进行心肺复苏等措施。

(6)公司没有配备专职或兼职安全管理员,没有组织定期的安全检查和隐患整改。

(7)公司没有建立安全管理组织,没有制定安全生产管理相关制度。

(8)作业管理

①司机倒车时,没有正确使用车头部的两个后视镜观察车尾的情况,而是用扭头往后看的方式确定车尾情况。

②铲车作业区没有限定作业范围,司机可以倒车至粉料棚外;没有设定无关人员禁止靠近的安全警示标志。

③铲车等设备没有岗位安全操作规程。

④公司对铲车等设备具有所有权,没有对设备进行管理、定期检测、维保,且没有将相关资料归档。

⑤倒车过程没采取铲车的声光警告功能,铲车作业过程,尾部的黄色警示灯没有亮,同时没有发出倒车的声音警告。

调查组认为东莞市万明建材有限公司未全面落实企业安全生产主体责任。

(二)法人郭健锋

东莞市万明建材有限公司法人郭健锋是该公司的主要负责人,没有尽到对公司的安全管理职责。

(二)黄成珍

黄成珍作为东莞市万明建材有限公司生产工艺的承包及组织者,没有尽到对员工的安全教育培训、对作业过程实施安全检查和隐患整改、安排专人进行安全生产检查管理工作。

调查组认为黄成珍未对员工尽到安全教育和管理职责。

(三)肖新国

1975年7月,男,出生于湖北省武汉市,2017年2月进入东莞市万明建材有限公司,从事铲车搬运粉料工作,没有正确采用车辆的安全设施;入职时没有经过安全教育培训,没有有效的驾驶证,没有跟公司签订劳动合同。

调查组认为肖新国未尽到遵守作业安全的责任。

五、事故原因和事故性质

(一)事故原因

1 直接原因

肖新国驾驶铲车不用后视镜观察车尾,没有按喇叭、没有打开车尾黄灯警示,而是采用后大灯(对车尾容易造成眩光),便将铲车倒车驶出作业场地较远的位置(堆粉料区以外)与离开工作岗位范围穿过铁棚的出入口的死者陈玉珠在车尾相遇,导致了本次事故发生。

2 间接原因

1)安全技术原因

铲车后视镜观察车尾视野范围受限,车头的玻璃框阻碍后视功能,后视镜的设置位置不能满足司机通过两后视镜观察车尾情况的需要。

2)安全管理原因

(1)人员管理

①东莞市万明建材有限公司未履行安全职责,将生产工艺的有关工作承包给黄成珍,并签订承包合同,但合同没有约定双方的安全管理责任。导致厂内用工不规范,工人均没有与任何一方签订劳动合同;死者陈玉珠进入东莞市万明建材有限公司时是冒用杨树英身份信息入职就业,公司没有对其提供的信息辨识、查明或者明知就犯情况下就聘用。

②铲车作业需要持车辆驾驶证上岗,司机肖新国无有效驾驶证。

③公司没有对员工进行安全生产宣传、教育,员工安全意识淡薄。

④公司没有编制应急救援预案,没有对员工进行应急救援培训、演练,事故时传递信息的方式不合理,导致事故发生时员工不知道如何进行紧急处理,延误了救治。比如第一时间拨打120,对伤者进行心肺复苏等措施。

⑤公司没有配备专职或兼职安全管理员,没有组织定期的安全检查和隐患整改。

⑥公司没有建立安全管理组织,没有制定安全生产管理相关制度。

(2)作业管理

①司机倒车时,没有正确使用车头部的两个后视镜观察车尾的情况,而是用扭头往后看的方式确定车尾情况。

②铲车作业区没有限定作业范围,司机可以倒车至粉料棚外;没有设定无关人员禁止靠近的安全警示标志。

③铲车等设备没有岗位安全操作规程。

④公司对铲车等设备具有所有权,没有对设备进行管理、定期检测、维保,且没有将相关资料归档。

⑤倒车过程没能采取铲车的声光警告功能,铲车作业过程,尾部的黄色警示灯没有亮,同时没有发出倒车的声音警告。

(3)没有发包项进行安全监督管理

东莞市万明建材有限公司作为发包主体,未履行对黄成珍的生产管理过程和员工作过程的安全生产监督管理并及时提醒其生产过程的人员的违规行为。

(二)事故性质

综合以上事故原因及相关的技术分析,调查组认为:本次事故主要是肖新国驾驶铲车不用后视镜观察车尾,没有按喇叭、没有打开车尾黄灯警示,而是采用后大灯(对车尾容易造成眩光),便倒车驶出作业场地较远的位置与离开工作岗位走出来的陈玉珠在车尾相遇,导致了本次事故发生。

因此,认定长安镇“8·9”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及事故责任者的处理建议

(一)事故责任的认定

1东莞市万明建材有限公司及法人
东莞市万明建材有限公司未履行安全职责,违规承包生产工艺部分的有关工作以“劳务合同”方式承包给黄成珍,但合同没有约定双方的安全管理责任违约规定;工人均没有与任何一方签订劳动合同;员工入职冒用他人身份信息入职就业,万明建材公司没有查明或者明知就犯就聘用;铲车作业需要持有效机动车辆驾驶证方可上岗,司机肖新国没能提供有效的机动车辆驾驶证;没有对员工进行安全生产宣传、教育;没有编制应急救援预案,没有对员工进行应急救援培训、演练,事故时传递信息的方式不合理,导致事故发生时员工不知道如何进行紧急处理,延误了救治;安全管理组织不健全,安全管理工作不到位,岗位安全操作规程缺失等安全责任履行不符合《安全生产法》的基本规定。

调查组认为东莞市万明建材有限公司明显有未全面落实企业安全生产主体责任之责,对事故负有责任;

2法人郭剑锋
东莞市万明建材有限公司法人郭健锋是该公司的主要负责人,没有尽到对公司的法定安全管理职责,对事故负有责任。

3黄成珍
黄成珍作为东莞市万明建材有限公司生产工艺的承包者及组织者,自身缺乏安全管理能力和安全意识,没有尽到对员工的安全教育培训、对作业过程实施安全检查和隐患整改、安排专人进行安全生产检查管理工作。

调查组认为黄成珍是该起事故发生岗位的管理责任人,未对员工尽到安全教育和安全管理职责。

4肖新国
肖新国驾驶铲车从事厂内生产作业需要持证上岗,驾驶铲车过程没有正确使用车辆的安全设施操作,如后视镜、喇叭、车尾黄色警示灯等,其不安全的行为导致了事故发生。

5陈玉珠
陈玉珠上班时间擅自离开岗位,没有注意车辆安全,自行走到粉料仓的出入口,导致事故发生,对此次事故负有责任。

(二)对事故责任单位和责任人的处理建议

为吸取事故教训,教育和惩戒有关责任人员,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的有关规定,调查组对本起事故单位及责任人作提出处理意见:

1东莞市万明建材有限公司
东莞市万明建材有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,对事故负有责任,建议由安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其作出行政处罚。

2法人郭健锋
东莞市万明建材有限公司的法人郭健锋是该公司的主要负责人,也是该公司的投资人,对事故负有责任,由安监部门根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其作出行政处罚。

2黄成珍
黄成珍作为该起事故发生岗位的管理责任人,应负主要责任者。鉴于其本人与东莞市万明建材有限公司之间的《劳务合同》的安全责任规定不清,其本人也没有经过安全教育培训,具有安全管理能力限制性,建议将黄成珍交由东莞市万明建材有限公司自行处理。

3肖新国
肖新国违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》的相关规定,从事生产作业,鉴于其从业机构东莞市万明建材有限公司没有为其提供合法的安全生产教育和管理条件,建议由东莞市万明建材有限公司对其作业过程的安全行为给予批评教育。

4陈玉珠
陈玉珠上班时间擅自离开岗位,没有遵守基本的工作原则,应由东莞市万明建材有限公司给予批评教育,鉴于其已死亡,建议不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

(一)安全技术措施和建议

建议对铲车的后视镜进行改进,司机坐在驾驶室可以通过后视镜看到车尾全景。

完善照明设施,保证夜间作业时有足够的照明。

(二)安全管理措施和建议

(1)员工聘用管理

与员工签订劳动合同,购买社会保险。

生产工艺的承包应在承包合同中约定双方的安全管理责任。

招聘员工时应辨识、查明员工的身份、需要持证作业的必须持有有效资格证才能聘用。

(2)教育培训

任何生产经营单位都应该对员工进行安全生产教育和培训,保证员工具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

生产经营单位必须对员工进行安全生产宣传、教育,提供员工安全意识。员工实施三级安全生产教育(厂级教育、班组教育、岗位教育)、实行员工入职安全教育、定期安全生产教育。安全生产教育培训时要记录培训的基本内容、员工签名,并与培训考核结果一并存档保存。

(3)建立应急救援组织(组建应急队伍,并进行培训演练);配备应急救援设施;编制综合应急救援预案和重要岗位的现场处置方案,对员工进行应急救援培训;每年不少于1次厂级事故综合预案的应急演练,不少于2次岗位事故的现场处置方案应急演练,通过演练提高公司在事故状态下的应急响应能力;完善事故报告的方式、方法,以便事故发生后快速、及时、有效地救援。

(4)建立安全管理组织机构;制定各级、各部门、各岗位的安全生产职责;完善安全生产管理制度;配备专职或兼职安全管理员(用于对作业现场不定期巡查,并做记录);组织定期的安全检查和隐患整改;定期召开安全生产会议。相关活动和管理均以文件形式记录保存。

(5)作业管理

①确定铲车司机作业范围,设置圈定标识,设立“外人禁止靠近”的安全警示牌。

②教育和监督司机要养成良好习惯、正确使用车辆的安全设施:工作前确定自己的工作区域;检查车况是否良好;戴好安全帽、系好安全带;酒后或食用了某些对神经系统有作用的药物后禁止驾驶;倒车要观察后视镜确定车尾情况;倒车过程要优先使用铲车的声光警告功能,铲车作业过程,尾部的黄色警示灯要闪亮,同时发出倒车的声音警告。

③夜间作业时,按标准规定设置照度较大的照明设备,满足厂内作业人员的视物需要。

④制定铲车等设备的岗位安全操作规程。

⑤公司对铲车等设备应进行安全生产档案管理、定期检测、维保,并将相关资料存档保存。

⑥教育和监督员工上班期间不要擅自离开自己的工作岗位。

 

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