一、事故单位：东毅环保科技有限公司
二、事故类别及性质:这是一起员工违章操作、干部违章指挥导致的责任事故。
三、事故等级：单位级
四、发生时间：2013年4月5日6时40分
五、事故地点：H953机组润滑油站
六、影响生产时间：5小时
七、事故经过：
2013年4月5日6:40，现场副操李靖清扫H953机组润滑油油站时，不慎将棉纱绞入机组润滑油油泵P7002联轴器上，立即汇报当班值班长田明明，田明明在中控室查看控制油压趋势油压显示为0.84Mpa、润滑油压趋势参数显示0.31Mpa、油泵电流趋势参数显示86A，机组轴振动、轴位移、轴温趋势及参数显示正常，汇报车间主任雷军指示现场进行观察处理。 6:45值班长田明明现场观察发现润滑油泵P7002所缠棉纱停止不转，误判润滑油泵转速下降，实际油泵运行正常，机组各个参数在指标范围内，为了避免油泵损坏及人员在设备运转时处理造成人身伤害，6:50值班长田明明现场指挥中控主操王超做紧急停车处理。
中控按紧急停车按钮，现场打开蒸汽放空阀，液氧泵及膨胀机紧急手动停止，空分系统紧急停车并汇报调度及值班领导；现场做2号油泵轴清理缠绕棉纱，联系电气、仪表对2号油泵进行检查、确认无异常；7:58调度通知空分H953冲转，11:35转化投料。本次停车事故间接影响甲醇产量约140吨。
八、事故原因：
（一）直接原因
1.现场副操李靖在打扫油泵卫生时不慎将棉纱绞入2号油泵联轴器上，违反了集团公司《三违管理制度》A类及《东毅公司空分车间危险源辨识条例》中“禁止机器运转时做修理、清扫等工作”管理规定，属违章操作。
2.当班值班长田明明在查看情况后，未及时采取切换油泵处理，且现场观察润滑油泵P7002转速下降属误判，在采取紧急停车措施时未向调度及值班领导汇报，并擅自指挥中控主操王超做紧急停车处理，属于违章指挥。
（二）间接原因
当班操作人员经验不足，应急处理能力不够，缺少事故应急处理培训与演练。
九、事故认定及处理
为了避免类似事故发生，按照事故“四不放过”原则对事故相关责任人进行考核，对事故责任人及所有相关人员进行安全教育，并且事故直接责任人李靖、田明明进行过六关。
1.现场副操李靖现场危险源辨识不清，违章操作，负主要责任，处罚2000元，并按照集团公司过六关制度进行过关。
2.现场主操张平现场管理不到位，处罚1000元。
3.中控主操王超危险源辨识不清，违章操作，处罚2000元。
4.值班长田明明违章指挥，负主要责任，处罚3000元。按照集团公司过六关制度进行处罚，经东毅公司研究决定对田明明做免职处理、待岗，待“过六关”合格后再考试上岗。
5.空分车间工艺技术员张爱华，负培训不到位责任，处罚1000元。
6.空分车间工艺安全工程师薛忠宝，负培训不到位责任，处罚1200元。
7.空分车间副主任李东，负管理不到位责任，处罚1500元。
8.空分车间主任雷军，负管理不到位责任，处罚2000元。
9.生产技术科杨文超，对口专工负培训不到位责任，处罚800元。
10.生产技术科副科长贺彬，负管理不到位责任，处罚600元。
11.生产技术科科长蔡宝明，负管理不到位责任，处罚800元。
12.当日值班带班领导设备副总经理张怀远，负值班职责履行不到位责任，处罚1000元。
13.东毅公司总经理助理梁波，负管理不到位责任，处罚700元。
14.东毅公司生产副总经理李宏东，负管理不到位责任，处罚800元。
十、防范措施及处理
1.东毅公司完善运转设备清扫管理办法清扫措施，加强现场危险源辨识及制度学习。
2.东毅公司强化班组工艺培训，尤其加强对新定岗员工的业务技能
培训，针对此类事故进行总结培训，落实到车间每位员工。
3.正常操作过程中严格执行操作规程及操作方案。
4.组织全员对本次违章操作事故学习、反思，杜绝此类事故的再次发生。
5.东毅公司对相关紧急情况应急预案进行完善。