1.事故经过

2007年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨州市天安机电设备工程有限公司，于2006年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。

2.事故原因

滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。

滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。

3.防范措施

（1）切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软；

（2）加强对职工安全生产教育和培训；

（3）深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理；

（4）选择具备资质的业务水平相对较高的安全评价机构进行本单位下一步的安全评价工作。

【D-ZD-2007-SDFC-24】

二十四：山东肥城阿斯德化工“2007.8.6”一般中毒事故

1.事故经过

2007年8月6日上午9时许，肥城市新世纪建筑安装工程公司罗全朝、张攀2名工人在对肥城阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉进行修补作业时，由于煤气炉四周炉壁内积存的煤气（一氧化碳）释出，导致2人一氧化碳中毒，造成1人死亡，1人受伤。肥城市新世纪建筑安装工程有限公司成立于1986年12月，2003年改制为民营企业，公司注册资金600万元，具有房屋建筑工程三级施工资质。可承担防腐保温工程施工。肥城阿斯德化工有限公司是综合化工企业，成立于1994年3月，主导产品是甲酸、甲胺、甲醇、甲酸钙等。8月6日上午9时许，施工队在未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间的情况下，安排施工人员进入5#造气炉底部耐火段进行修补作业，作业过程中，由于煤气炉四周炉壁渗透的一氧化碳释放，导致2人中毒，1人死亡，1人受伤。

2.事故原因

肥城市新世纪建筑安装工程有限公司施工队，未办理任何安全作业手续、未通知设备所在车间，安排施工人员进入肥城阿斯德化工有限公司煤气车间5#造气炉底部耐火段进行修补作业，作业过程中，由于煤气炉四周炉壁渗透的一氧化碳释放，导致一氧化碳中毒，是该起事故的直接原因。企业未与外来施工队伍签定安全协议，对外来施工队伍管理不严，是事故发生的间接原因。

3.防范措施

（1）深入开展检维修作业过程的风险分析工作，严格执行检维修作业的票证管理制度，加强现场安全管理。

（2）制定完善的安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，并严格落实和执行；

（3）加强员工的安全教育培训，全面提高员工的安全意识和技术水平；

（4）制定事故应急救援预案，并定期培训和演练。

（5）检维修现场配备必要的检测仪器和救援防护设备，对有危害的场所要检测，查明真相，正确选择、带好个人防护用具并加强监护。