6月26日9时01分左右，温泉街道六一北路264号福安药膳炖罐店发现一名女子（林惠姿，52岁，福建福安人）疑似一氧化碳中毒死亡。在120现场救治过程中，一名女子（郑月香，该店股东）进入现场后昏迷，医院参与现场处置的出诊医生和护士身感昏厥，三人均被送至省立医院救治，在送医过程中均已恢复清醒。

事故发生后，鼓楼区主要领导、分管领导第一时间赶赴现场指挥应急救援，区应急管理局、消防救援大队、建设局、商务局、市场监管局、鼓楼公安分局、温泉街道办事处等相关单位人员迅速赶到现场进行处置，调查事故具体情况。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，区政府成立了由区应急管理局、鼓楼公安分局、消防救援大队、建设局、商务局、市场监管局、总工会、温泉街道办事处等单位组成的事故调查组，全面开展对该起事故的调查处理工作。事故调查组邀请区监察委、区检察院同步参与事故调查处理工作。

事故调查组还邀请了安全生产专家组成专家组，指导事故调查工作，通过现场勘查、查阅资料、询问当事人、检验检测等方法，查清了事故发生的时间、地点、经过和原因，对事故的性质进行了认定，并提出了处罚意见和防范措施。现报告如下:

一、涉事单位基本情况

福州市鼓楼区翠玉餐饮店（统一社会信用代码：92350102MA8T11JM7K）（以下简称“翠玉餐饮店”），注册登记时间：2021年4月20日，注册地址：福建省福州市鼓楼区六一北路264号店面-3，注册经营者：郑翠玉，企业类型：个体工商户，经营范围：餐饮服务；食品经营；食品互联网销售等。

经调查询问，翠玉餐饮店由王品寿（注册经营者郑翠玉丈夫）、郑月香、吴成玉三人出资开办，郑翠玉长期在福安市经营餐饮店，未参与翠玉餐饮店经营。该餐饮店日常由郑月香、吴成玉两位股东进行经营管理，王品寿在前期参与店铺开张工作，包括设备采购、供气合同签订等。

2021年4月17日，该餐饮店与福州川田石化有限公司签订供气合同，后从福州市荣盛瑾酒店用品有限公司购买灶具（包括1只美珂华厨牌燃气节能王蒸炉、1只蓝泉牌多用途蒸炉、2只猛火炉），使用福州川田石化有限公司供应的1个YSP35.5（14.5KG）液化气钢瓶、1个YSP118（50KG）液化气钢瓶进行供气，店内供气管道由福州川田石化有限公司进行安装。

死者林惠姿为翠玉餐饮店杂工，是该店股东郑月香嫂子，未签订劳动合同，仅口头上约定帮忙打杂，负责早上开店、打扫卫生、洗菜、经营准备和打杂等工作，日常上午10时前仅其一人在店内工作，10时后郑月香和吴成玉到店进行营业，工作时间一般到晚上20时左右，之后，该餐饮店由郑月香和吴成玉二人进行打理并负责关店。

二、事故经过及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年6月26日上午，死者林惠姿到店内开店，打开美珂华厨牌燃气节能王蒸炉烧水准备开店后煮面，并打扫店内卫生。根据店内监控显示，其7时20分进入后厨打扫卫生，之后再未离开，期间共有三人到店内送货，7时56分第一个送货人进入店内，发现店内无人，呼喊无人应答后就将肉放在置物架上离开；8时34分第二个送货人送菜至店内，将菜放置在柜台前地上离开，未注意到店内是否有人；8时52分第三个送货人进入店内，呼喊无人应答，于是走入后厨，看到死者躺倒在灶台边上，立即打电话给王品寿并拨打110报警。

8时55分左右，中德骨科医院医生张英接到120指挥中心指令出诊，抢救人员约9时左右到达翠玉餐饮店，发现餐饮店玻璃门处于关闭未锁状态。医生、护士进入后厨，现场未闻到液化气臭味，发现死者面部朝下，身体扭曲趴在地上，随后进行抢救，但死者已无心跳反应。崔金香护士去救护车内取心电图纸返回店内时突然昏厥倒地，120司机和担架员立即将其扶至店外。此时，医生感到有些头晕头疼，也立即回救护车内休息，并让护士吸氧，随后症状缓解。郑月香从王品寿处得知事故后，9时左右到达现场，关闭美珂华厨牌燃气节能王蒸炉，在得知林惠姿已死亡后，情绪混乱，也在店内昏倒。三人都被省立医院120支援人员送至省立医院救治，根据省立医院诊断，初步判断为一氧化碳中毒。

据公安部门初步尸表检验，死者面部呈淡樱桃红色，额部正中现皮下淤血，背部尸斑呈樱桃红色，结合现场情况，初步判断死者符合一氧化碳中毒死亡特征。

（二）应急救援情况

6月26日9时19分，市消防救援指挥中心接到报警后，立即调派鼓东消防救援站出动2辆消防车10人赶赴现场处置。消防救援人员到场后，指挥员立即组织两支开花水枪对店内气体进行稀释，并派出3名人员成立搜救组搜救店内人员。

（三）事故善后情况

事故发生后，翠玉餐饮店积极与死者家属沟通协调安抚，已处理好善后事宜。

三、有关检测情况

（一）液化石油气钢瓶检测

事故调查组委托福建省特种设备检验研究院高级工程师、压力容器检验师樊继春、严文闯，对店内2只液化气钢瓶（公称容积118L钢瓶，编号013130380；公称容积35.5L钢瓶，编号0030077）进行宏观检测并出具专家意见，2只钢瓶结构和外观无异常，未见泄漏痕迹。

（二）液化石油气检测

事故调查组委托福州市产品质量检验所对店内2只液化气钢瓶内气体进行检测，现场采样时工作人员闻到气体有含硫化合物气味。根据检测报告，2瓶液化石油气组分均未检查出二甲醚、甲基叔丁基醚等异常成分。

（三）厨房环境空气采样检测

事故调查组委托福州市产品质量检验所，按照事发情况，打开排风设备，使用事发现场液化石油气，仅打开美珂华厨牌燃气节能王蒸炉（蒸炉上方50公分处有餐饮店加装的铁制置物架）进行采样检测。根据检测报告，厨房环境空气（1.5米左右高度）5分钟采样一氧化碳浓度为285ppm、10分钟采样一氧化碳浓度为207ppm、15分钟采样一氧化碳浓度为528ppm、20分钟采样一氧化碳浓度为365ppm，均远高于工作环境一氧化碳浓度限值规范要求。

（四）管道检测

在福州市产品质量检验所进行厨房环境空气采样检测前，调查组工作人员在通气后使用仪器进行检测，管道、阀门处均未检出泄漏迹象，并拍摄视频存证。

四、事故原因分析及性质认定

（一）事故客观原因

事发店内美珂华厨牌燃气节能王蒸炉点火燃烧后，燃烧不充分后产生大量一氧化碳，是事故发生的客观原因。该灶具由山东承冠商用厨具有限公司（统一信用代码：91371625MA3NB26FXL,注册地:淄博市临淄区）生产，福州市荣盛瑾酒店用品有限公司(统一信用代码：91350104MA2XRN115C,注册地:福州市仓山区)销售。

（二）事故直接原因

死者林惠姿安全意识薄弱，缺乏自我保护意识，在点火后未通过灶具观察窗观察火焰燃烧情况，同时违反安全用气“五要五不准”中设备运行时要有人看管的要求，在灶具产生大量一氧化碳后，加之店内封闭，厨房空间狭小，通风不畅，致使其大量吸入一氧化碳昏倒，未及时被发现救治，是导致其身亡的直接原因。

（三）事故间接原因

翠玉餐饮店作为经营单位，安全生产主体责任履行不到位，未保障店内设备使用安全及店内通风顺畅，未对员工进行安全培训，未督促员工安全用气，未指导员工按照灶具使用说明书通过灶具观察窗观察火焰燃烧情况，任其一人较长时间独自操作，是导致其死亡的间接原因。

（四）事故性质认定

根据安全生产有关法律法规规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）死者林惠姿安全意识薄弱，缺乏自我保护意识，在点火后未通过灶具观察窗观察火焰燃烧情况，同时违反安全用气“五要五不准”相关要求，在灶具产生大量一氧化碳后致使其大量吸入昏倒，并因未及时被发现救治导致其身亡，对事故发生负有主要责任。鉴于其已死亡，不予追究责任。

（二）翠玉餐饮店作为经营单位，安全生产主体责任履行不到位，未保障店内设备使用安全及店内通风顺畅，未对员工进行安全培训，未督促员工安全用气，未指导员工按照灶具使用说明书通过灶具观察窗观察火焰燃烧情况，对本次事故的发生负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条的规定，建议由区应急管理局依法对其进行行政处罚。

（三）店内美珂华厨牌燃气节能王蒸炉燃烧产生一氧化碳问题，建议由区市场监管局将情况告知生产方和销售方所在地市场监管部门核查。

五、事故防范措施建议

（一）翠玉餐饮店要深刻汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任，加强安全用气规范管理，进一步规范工作流程，强化员工安全教育培训，保障店内设备使用安全和店内通风顺畅，确保从业人员人身安全。

（二）区建设局、应急管理局、商务局、市场监管局、温泉街道办事处要按照安全生产“三个必须”要求，根据职责深入开展安全隐患大排查大整治活动和安全生产专项整治三年行动，强化安全生产监管，加大安全法律法规宣传教育力度，督促辖区餐饮企业、燃气使用单位加强安全教育和培训，落实安全用气“五要五不准”要求，进一步提高餐饮经营单位和从业人员的安全意识和防护水平。