2020年5月23日0时30分许，西安协力动力科技有限公司在国电蚌埠发电有限公司进行#4机组凝汽器清洗作业过程中发生一起施工人员中毒窒息事故，导致一人死亡。

为查明事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，市政府成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和高新区管委会有关同志组成的事故调查组，并邀请3名专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证等，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议和事故防范措施。

一、事故基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1.西安协力动力科技有限公司成立于1999年04月06日，注册地位于西安市高新区长安科技产业园创业大道2号，法定代表人为：张全根。注册资本：3002万元。公司延续资质取得《电力行业合规化学清洗单位证书》，证书编号：DLHQ-002，A级化学清洗单位，清洗范围：所有机组主设备和附属设备。发证日期：2020年04月30日，有效期为：2020年06月01日至2024年05月31日。

2.国电蚌埠发电有限公司成立于2005年12月16日，注册地位于安徽省蚌埠市涂山路1757号投资大厦，法定代表人为卢建强。注册资本：132,400万(元)，经营范围：火力发电及相关产品的开发和生产经营，高低压配电，售电，蒸汽销售。公司生产厂区位于蚌埠市高新技术开发区天河科技园国电大道1号。

（二）事故发生的经过和应急救援情况

1.事故发生经过。

2020年5月21日，西安协力动力科技有限公司清洗临时系统（清洗箱、管道、循环泵等与#4凝汽器连接）安装完毕。2020年5月22日7:30分，施工队长冉耀军组织人员向清洗箱注水、开启循环泵并通过蒸汽将水温加热至33℃。15时左右，白班带班人姚进伟组织现场人员开始向清洗箱加注药剂。按照方案，先加缓蚀剂约1.8吨（桶装），再加氨基磺酸（25吨）、清洗助剂（100Kg）、消泡剂（适量，有泡沫产生就加）等。约18:30分，姚进伟巡查发现清洗系统压力偏高至0.07MPa（正常压力为0.05MPa）且室外清洗箱的水位不好控制。姚进伟和冉耀军一起下到#4凝汽器前水箱底部，再通过对面楼梯上到#4凝汽器后水箱，依次打开4个后水箱上的排气阀排气（排气管口直径为100mm）。19:00时左右，姚进伟返回路过#4凝汽器前水箱底部时发觉有刺激性气味，就安排冉耀军将通往#4凝汽器前水箱底部前、后两边的楼梯口拉上警戒绳。

20:00时左右，姚进伟与夜班带班人樊天喜交待,（1）#4凝汽器后水箱上的排气阀已排过气并已关闭；#4凝汽器前水箱底部（地下过道）有气味，晚上值班人员禁止进入；夜间巡检注意安全，2人一组。（2）清洗系统需要补充氨基磺酸（浓度低，要加酸）。

樊天喜随后带人查看了现场两处楼梯口的警戒绳，并通知当班全体人员禁止下去。又安排胡永峰、夏潮、雷建文、李智4人补加了2吨氨基磺酸。21:30左右加酸完毕之后，樊天喜又安排胡永峰、夏潮2人补水，约23:00时补水结束所有工作人员休息。5月23日0:00时左右，樊天喜安排胡永峰带人去巡查管道。几分钟后，胡永峰发现夏潮侧卧昏倒在#4凝汽器前水箱底部（地下过道楼梯口），并大声呼喊樊天喜。樊天喜和胡永峰从凝汽器左边的楼梯口下去将夏潮抬上来。发现夏潮神志不清、呼叫没有反应，就立即给姚进伟、冉耀军打电话。约0:40分，姚进伟、冉耀军和司机郭西仓赶到现场，三人将夏潮送往中国人民解放军联勤保障部队第九零二医院救治。医院急诊科病历显示夏潮疑似CO2中毒。5月23日3时左右，夏潮抢救无效死亡。

2.应急救援情况。

事故发生后，西安协力动力科技有限公司清洗班班长樊天喜打电话通知本公司项目经理姚进伟，20分钟后姚进伟赶到现场，对伤者夏潮进行心肺复苏，并拨打120电话，为节省时间，姚进伟与120救护车相约在马城镇方向汇合。凌晨1:30左右，伤者夏潮被送至120救护车上，凌晨2:00左右到达医院。凌晨2:30左右市应急局接到市卫健委紧急救援中心报告事故伤者情况，接报后立即通知高新区相关负责同志赶赴解放军九零二医院，指导处理有关善后事宜。此次事故应急救援处置工作总体平稳有序，未发生次生事故。

（三）有关协议签订情况

2020年4月24日，西安协力动力科技有限公司与国电蚌埠发电有限公司签订《#1-#4机组凝汽器清洗合同》，由事故单位对业主单位#1-#4机组凝汽器进行清洗，每台机组凝汽器清洗的工期不超过15天。双方签订了《安全管理协议》，协议有效期为：2020年4月20日至2020年11月30日，协议明确了双方的安全生产权利和义务。

（四）相关方安全培训、管理情况

2020年4月，西安协力动力科技有限公司编制了《国电蚌埠发电有限公司#4机组大小机凝汽器化学清洗三措二案》，该方案经过国电蚌埠发电有限公司汽机主管、设备部专工、安环部主任助理和分管生产的副总经理分别审定和批准。业主单位按照规定对事故单位项目组全体人员进行了安全教育培训和入场安全告知，并经考核合格后办理了出入证。

三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

“2020.5.23”中毒窒息事故造成1人死亡。

（二）直接经济损失

经中国人民解放军联勤保障部队九零二医院抢救，产生的费用为2458.1元。西安协力动力科技有限公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿费用为1300000元。目前，西安协力动力科技有限公司已履行赔偿协议。事故的直接经济损失为1302458.1元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

夏潮违规进入#4凝汽器前水箱底部区域，导致吸入二氧化碳（也含少量刺激性有害气体）中毒窒息，是造成该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.西安协力动力科技有限公司安全管理不到位。安全风险辨识不全面,编制的《#4机组大小机凝汽器化学清洗三措二案》缺少清洗系统压力偏高处理方法和后水箱排气的安全风险辨识及安全对策措施等内容，是导致该事故发生的次要原因之一。

2.西安协力动力科技有限公司项目负责人姚进伟在发现凝汽器后水箱排气阀打开有刺激性气味后，忽略了二氧化碳气体窒息事故风险，未采取有效的管控措施，是导致该事故发生的次要原因之一。

3.国电蚌埠发电有限公司汽机主管魏建群、设备部专工高扬、安环部主任助理王太国审定《#4机组大小机凝汽器化学清洗三措二案》不严，是导致该事故发生的次要原因之一。

（三）事故性质

事故调查组认定：高新区“2020.5.23”中毒窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.夏潮，违规作业，对事故的发生负有主要责任，因在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.姚进伟，安全风险管控不到位，对事故发生负有管理责任，建议由西安协力动力科技有限公司按照公司内部规定予以处理。

3.魏建群，审定《#4机组大小机凝汽器化学清洗三措二案》不严，对事故发生负有责任，建议由国电蚌埠发电有限公司按照公司内部规定予以处理。

4.高扬，审定《#4机组大小机凝汽器化学清洗三措二案》不严，对事故发生负有责任，建议由国电蚌埠发电有限公司按照公司内部规定予以处理。

5.王太国，审定《#4机组大小机凝汽器化学清洗三措二案》不严，对事故发生负有责任，建议由国电蚌埠发电有限公司按照公司内部规定予以处理。

6.西安协力动力科技有限公司，安全管理不到位，对发现的安全隐患，未能及时采取有效的管控措施，违反《安全生产法》第四十一条的规定“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项，建议由市应急管理局依法对其进行处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）西安协力动力科技有限公司。要严格落实企业安全生产主体责任，建立完善并落实全员安全生产责任制和安全生产管理规章制度。针对事故暴露出的问题，全面开展风险辨识管控和隐患排查治理工作，加强作业人员的安全教育、技术培训和现场管理，增强作业人员安全意识和技能，杜绝违章作业行为。

（二）国电蚌埠发电有限公司。要认真吸取事故教训，切实加强对外包工程安全管理，加大施工方案业务学习，严格把关、认真审核。同时要加强对施工单位对施工现场安全生产情况的巡视检查，发现隐患及时整改，有效管理外包工程安全风险，确保施工安全。

（三）市高新区管委会、天河科技园及区经贸发展一局。要切实提高认识，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的规定以及《安全生产法》的有关要求，全面履行属地监管和行业监管职责，填补监管空白、厘清监管职责，督促辖区内企业安全生产责任落实。