2016年6月6日，蒙城县生活垃圾填埋场（简称垃圾填埋场）渗滤车间维修浓缩液池通污管道时发生一起中毒窒息事故，事故造成2死1伤（死者：孙战斗、于洲，伤者：于士虎。于士虎、于洲二人系父子关系）。事故发生后，蒙城县委、县政府高度重视，主要领导指示要全力抢救伤员，做好善后处置工作，同时及时向市安委办进行了报告。6月7日，经县政府授权，由县安监局牵头，县公安局、总工会、监察局、城管执法局及庄周办事处等单位抽调人员，并邀请县人民检察院派员参加，成立事故调查组，对该起事故进行调查。

一、基本情况：

（一）垃圾填埋场情况：2003年9月经亳州市发改委批准立项建设，2006年9月批复同意垃圾填埋场可行性研究报告。建设单位：蒙城县利都清洁服务有限公司，资金来源中央专项资金，由蒙城县财政专户管理。2007年3月开工建设，2009年10月通过竣工验收并投入使用，位于庄周办事处境内，建设时，由县政府指定县住建委为业主单位。

2012年6月蒙城县环境卫生管理处（简称环卫处）整体划转县城管执法局。2015年2月27日，县住建委将垃圾填埋场整体移交给环卫处管理，垃圾填埋场无企业法人资质，从业人员20名。

事故发生地为垃圾填埋场渗滤车间浓缩液池，设计时为敞开式。渗滤车间工艺为：由填埋区通过厌氧发酵产生渗滤液，通过管道输送至渗滤车间处理设备（采用浓度为99%的硫酸），处理后的残液通过管道回输至浓缩液池，再通过电机抽回至垃圾填埋坑进行再发酵。浓缩液池深3.52米，高出地面1.05米，东西长10.25米，南北长8.27米，壁厚0.33米，事故发生时池内浓缩液深度为0.08米。

（二）监控资料、相关情况及事后补救情况：

1.监控资料：

（1）根据垃圾填埋场5#监控显示，2016年6月6日14:25，孙战斗驾驶车牌为SU**85的黑色轿车来到垃圾填埋场渗滤车间，16:31:34--16:53:42 孙战斗在监控中出现6次；16:34:27--16:43:56于士虎在监控中出现6次；16:58:17于洲从渗滤车间方向匆忙跑向浓缩液池方向；17:00:14王宝斋（垃圾填埋场工人）在监控中出现；17:29:59--17:30:12车牌为SU**85的轿车后备箱呈一直开启状，内有一维修工具箱。

（2）根据垃圾填埋场7#监控显示，2016年6月6日17：00:11于士虎在渗滤车间浓缩液池东南角向池内放木梯。

（3）根据蒙城县公安局庄周派出所出警视频录像显示，垃圾填埋场渗滤车间浓缩液池东南角地面上有维修工具（螺丝刀2把，1长1短，剪刀1把，自吸泵1台），池子东侧台子上有钳子1把。

2.相关情况：

（1）浓缩液池覆盖情况：市环保局检查垃圾填埋场时，发现敞开式浓缩液池不符合环保要求，必须进行雨污分离。约2016年4月，于士虎安排工人用挡雨布将浓缩液池覆盖密闭。

（2）检测情况：事故发生后，县安监局委托安徽省安全生产科学研究院对该池内气体进行检测。2016年6月21日，垃圾处理场对浓缩液池再次复原覆盖，安徽省安全生产科学研究院根据 GBZ159和有关标准规范的要求，对事故现场进行了检测，共设检测点2个，获有效样品12份,其中硫化氢样品4份，氨样品4份，氰化氢样品4份，从检测结果看，事故现场硫化氢浓度严重超标，浓缩液池东南角样品编号H2S0622001A检测结果为69.0mg/m3，编号H2S0622001B检测结果为78.1mg/m3；浓缩液池西南角样品编号H2S0622002A检测结果为79.0mg/m3，H2S0622002B检测结果为82.0mg/m3。国家标准为（MAC）10mg/m3，氨样品、氰化氢样品在正常值。

（3）涉及人员情况：于士虎，男，49岁，城关镇河东社区人。2015年该场场长王峰辞职，经环卫处研究，抽调车队副队长于士虎（环卫处在编人员）担任副场长，主持该场工作。

孙战斗，男，32岁，蒙城县环卫处车队维修工人（合同制），是SU**85轿车车主。2016年6月6日垃圾填埋场渗滤车间浓缩液池维修作业人员，作业时无作业审批单，事故现场未发现有毒气气体监测报警装置和防护器材。

于洲，男，25岁，填埋场渗滤车间工作人员。

刘武魁，男，44岁，环卫处副主任，分管垃圾填埋场。

鹿伟，男，48岁，环卫处主任、城管执法局副局长、党组成员分管项目建设、安全生产、社会管理综合治理、武装、法规及规划监管工作。

事后补救情况：事故发生后，城管执法局、环卫处高度重视、认真反思。城管局制定了《蒙城县城管局安全生产专项整治实施方案》。环卫处于6月20日邀请淮南永泰安全生产技术服务有限公司派遣专家对垃圾填埋场进行了全面诊断，按照专家意见制定整改方案进行整改，6月28日与该公司签订《安全评价委托合同》，对垃圾填埋场进行安全现状评价。

二、事故发生的经过和事故救援情况：

2016年约5月31日，于士虎电话通知环卫处车队维修工孙文龙（死者孙战斗的胞兄）“填埋场渗滤车间风机出现故障了”。当天，孙文龙和孙战斗前往至垃圾填埋场渗滤车间，拆除风机后发现，该风机已损坏需更换。这时于士虎说：“浓缩液池通污管出现问题”。于是，孙文龙、孙战斗和于士虎来到浓缩液池，于士虎将水泵取出后说“等将雨布揭开，把污水抽干再修”。

6月5日，于士虎电话催问孙文龙风机购买情况。6月6日下午，孙文龙安排弟弟孙战斗前往垃圾填埋场更换风机，14:25，孙战斗驾驶车牌为SU**85的黑色轿车到达生活垃圾填埋场渗滤车间，开始进行更换风机维修作业，约16时风机更换完毕，并正常工作。

16:31:34至16:53:42孙战斗往返在浓缩液池与渗滤车间之间进行维修浓缩液池通污管道作业准备，16:34:27至16:43:56于士虎也往返出现在浓缩液池与渗滤车间之间，约16:58于士虎发现孙战斗倒在浓缩液池内，就呼喊于洲，16:58:17于洲匆忙从车间赶往浓缩液池，于洲、于士虎父子二人试图将浓缩液池上的挡雨布揭开，于洲对父亲于士虎说“爸，我得下去救他”，随后，于洲跳下浓缩液池并倒在池内。于士虎见状，赶忙拨打120、110请求救援，同时向环卫处分管领导进行报告。17:06:23填埋场工人梁守坤、胡军、代桂海等人赶到，开始揭挡雨布，这时，于士虎救人心切，不顾阻拦跳入池中，在救援孙战斗、于洲时，中毒窒息。

约17:10，刘武魁接报，到达现场后，赶忙指挥工人对挡雨布进行破拆作业，17:30分，120、110、119及相关部门赶到，开展事故救援及事故善后处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失：

垃圾填埋场“2016.6.6”中毒窒息事故造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失约160万元。死者：孙战斗，男，32周岁，身份证号：3412241984****5616，家庭住址蒙城县岳坊镇**村*庄**号；于洲，男，25周岁，身份证号：3412241991****0012，家庭住址：蒙城县城关镇河东社区润尔帝景苑*幢***室。伤者：于士虎，男，49周岁，身份证号3421251967****0052，家庭住址：蒙城县城关镇河东社区润尔帝景苑*幢***室。目前伤者已康复出院。

四、事故发生的原因和事故性质：

（1）直接原因：

孙战斗、于士虎在渗滤车间浓缩液池维修作业时，未按照岗位操作规程的要求，违规冒险作业是导致事故发生的直接原因；于士虎、于洲在没有采取任何安全措施的条件下盲目施救，是导致事故扩大的直接原因。

（2）间接原因：

1.垃圾填埋场安全管理缺失、安全制度不健全、岗位操作规程不落实，没有编制生产安全事故应急预案，作业未严格落实《生活垃圾渗滤液处理技术规范》（CJJ150-2010）和《城市污水处理厂运行维护及其安全技术规程》（CJJ 60-94），在维修浓缩液池管道时未落实作业审批制度，未落实“必须采取通风、换气等措施，待可燃气体和有害气体含量符合规定时，方可操作”的规定，未制定应急措施，作业现场未配备防护装备，安全教育培训工作开展不到位。

环卫处缺乏基本的安全管理知识，安全管理水平不高，安全监管工作开展不规范，安全检查不全面、不细致。

3.城管执法局安全监管不力、安全培训缺失，安全检查流于形式，对环卫处安全工作中存在的问题没有及时发现和督促整改，在安全隐患排查治理工作中未及时发现和上报垃圾填埋场存在的有限空间作业隐患。

（3）事故性质：

这是一起因维修作业人员安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，相关部门监管落实不到位、安全责任意识不强、隐患排查治理工作不力而导致的一般中毒窒息死亡生产安全责任事故。

五、对事故责任的认定及对事故责任者的处理建议：

孙战斗在未采取任何防护措施的情况下违规进入有限空间作业，导致该起事故的发生，对事故负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，故不再追究其责任。

2.于洲安全意识淡薄，在没有任何防护措施的情况下，盲目进入有限空间进行施救，导致自身死亡，对事故的进一步扩大负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，故不再追究其责任。

于士虎，中共党员，垃圾填埋场副场长（主持工作）。安全意识淡薄，在该次维修作业中没有及时发现并制止孙战斗的违规作业行为，在施救过程中，不但对于洲的盲目施救没有及时制止，而且自己也盲目进入有限空间进行施救，导致事故的进一步扩大，对该事故负直接领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条“在党的纪律检查、组织、宣传、统一战线工作以及机关工作等其他工作中，不履行或者不正确履行职责，造成损失或者不良影响的，应当视具体情节给予警告直至开除党籍处分”，建议给予留党察看处分。

刘武魁，中共党员，环卫处副主任，在分管垃圾填埋场期间，安全生产工作不扎实，安全检查不全面、不细致，对该起事故负分管领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》（监察部、人社部 第18号令）第十六条“有下列行为之一的，给予警告或者记过处分；情节较重的，给予降低岗位等级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（九）其他违反工作纪律失职渎职的行为”，建议给予行政警告处分。

鹿伟，中共党员，环卫处主任、城管执法局副局长、党组成员。对垃圾填埋场存在的安全问题，没有及时发现并督促整改，安全隐患排查治理工作落实不到位，对该起事故负主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》（监察部、人社部 第18号令）第十六条“有下列行为之一的，给予警告或者记过处分；情节较重的，给予降低岗位等级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（九）其他违反工作纪律失职渎职的行为”，建议给予行政警告处分。

6.垃圾填埋场安全制度不健全、岗位操作规程不落实，没有编制生产安全事故应急预案，安全教育培训工作开展不到位。城管执法局要以此次事故为教训，排查安全隐患，对垃圾填埋场开展全员警示教育，建立健全各项规章制度，达到教育全场、警示全局的目的，并将这次事故进行全行业通报。

六、事故的防范和整改措施：

（一）环卫处要严格履行安全生产监管责任。要迅速开展安全生产现状评价，建立健全安全生产责任制、管理制度和操作规程，设立安全生产管理机构或配备专兼职安全生产管理人员，编制应急预案，强化职工“三级”教育和培训。严格落实有限空间作业相关规定，加强应急演练，强化隐患排查治理，做好日常安全管理，严格依法依规进行生产经营，确保安全生产。

（二）城管执法局要认真吸取垃圾填埋场“2016.6.6”中毒窒息事故教训，一是要根据行业监管特点，切实解决安全监管力量薄弱问题，完善安全监管责任体系，健全相关制度和机制，把安全监管职责落到实处，严格按照“四个必须”要求，加强安全监管队伍建设，切实提高安全监管人员的履职能力；二是要建立推动工作落实机制和责任追究机制，确保上级关于安全生产的一系列决策部署真正落实到企业，推动企业安全生产主体责任的落实；三是要深刻汲取事故教训，开展警示教育，以案说法，举一反三，全面部署开展“大宣传、大排查、大整治”集中行动，消除事故隐患，提升本质安全水平，杜绝类似事故再次发生；四是要认真落实安全生产“打非治违”主体责任，深入开展“打非治违”专项行动，严格按照“四个一律”要求，严厉打击各种非法违法生产经营建设行为。

（三）全县各行业主管部门要切实加强对一般行业中涉及有限空间作业企业的安全监管。各相关负有安全监管职责的部门要按照“管行业必须管安全”的原则，结合县域行业特点，针对有限空间作业开展“大宣传、大排查、大整治”专项行动。一是将国家安全监管总局《有限空间安全作业五条规定》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行条例》作为企业培训内容，提高企业人员风险意识和自救、互救能力；二是组织开展有限空间作业安全生产专项整治活动。根据省安全监管局《关于进一步加强工贸企业有限空间作业安全监管的通知》要求，对辖区内相关企业进行详细排查确认，彻底摸清有限空间底数并建立安全监管工作台账。三是督促指导相关企业落实《有限空间安全作业五条规定》要求，建立健全有限空间作业审批、通风检测、现场管理、专项安全教育培训等制度和各项安全操作规程，严禁未经许可擅自进入有限空间作业和盲目施救。

环卫处虽然对垃圾填埋场进行了检查，但检查没有针对性，检查存在不细致、不全面等突出性问题，隐患排查治理工作开展不到位。对该起事故负直接监管责任，建议给予全县通报批评。

城管执法局安全检查中对环卫处存在的突出性安全问题，没有及时制止，安全隐患排查治理工作不扎实、不细致，检查留有死角，对该起事故负行业监管责任。建议责令城管执法局向县政府写出深刻书面检查，并予以全县通报批评。