2021年8月15日10时45分左右，海城市兴海区窦诚东北烧烤店发生一起中毒和窒息事故，导致一人死亡。8月15日15时20分左右，海城市开发区向市应急管理局报案，市应急管理局立即赶到现场，对该事故进行了初步了解,并上报海城市政府。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，8月16日市政府成立了由市应急管理局、市监委、市公安局、市总工会、市住建局、市市场监管局等部门及技术专家组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：

一、企业基本情况

海城市兴海区窦诚东北烧烤店，类型：个体工商户；经营者：窦诚；经营范围：许可项目：餐饮服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；统一社会信用代码：92210381MA107JXH8C。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2021年8月15日6时，海城市兴海区窦诚东北烧烤店经营者窦诚的父亲窦广东到店里收拾卫生，大约6时30分左右，窦广东在店内二楼开始用蒸饭车（燃气蒸饭车）点火蒸饭，6时44分开锅，7时10分关火。窦诚6时30分左右到店里开始做菜，做完菜之后9时左右上二楼，关上窗户打开空调躺在地上休息。服务员李文8时55分上班，来了开始拖地、擦桌子，10时左右，窦诚母亲万桂华在隔壁诊所(三台子社区卫生所)挂完点滴回来一起开始干活，10时40分左右，万桂华看到李文从二楼迷迷糊糊的下来，万桂华就把她扶到门口桌子上趴着，并让其吹电扇。10时45分左右来了一桌客人（4个人），点了两个菜，万桂华喊窦诚下来炒菜，窦诚没有答应，就到二楼去喊他，看到窦诚嘴里吐沫，手握拳头，不省人事，立即掐他人中，窦诚没有反应，于是喊窦广东，窦广东来到现场开始做按压抢救，万桂华跑去隔壁诊所去找医生。

（二）救援情况

隔壁诊所医生张晓东和其妻子史艳梅同时过来帮忙抢救，张晓东先拨打了海城市中医院的救援电话。约5分钟左右海城市中医院急救车来到现场，来了一个医生一个护士，当时李文、万桂华和窦广东都出现一氧化碳中毒症状，于是先把三人送往医院，医生在现场抢救窦诚，经抢救无效死亡。（事发后，参与抢救的张晓东、史艳梅及中医院医护人员代亮、赵广旭、沈威威都出现一氧化碳中毒症状。）

窦诚东北烧烤店为二层门市房，一楼设有双孔商业灶具(液化气罐经过改装、灶具为不合格产品)、烧烤炉和相应的排烟装置，将烟气有效排送室外。二楼设有一个液化气罐和商业蒸饭车（三无产品）一台，无相应的排烟装置，燃烧的烟气直接排放二楼房间内，二楼落地窗下为死者事故发生的地点，事发时，房间所有窗户全部关闭。

（四）现场一氧化碳检测情况

为证明窦诚东北烧烤店一氧化碳的产生原因，事故调查组聘请鞍山正天职业卫生安全技术服务有限公司，于2021年8月24日现场进行了模拟测试，检测结果：

一楼灶台旁,灶具燃烧排风开启状态0-40分钟一氧化碳最大浓度4.1ppm。灶具燃烧排风关闭状态0-40分钟一氧化碳最大浓度5.0ppm。

二楼蒸饭车旁，窗户关闭状态，蒸饭车开启15-20分钟后，室内一氧化碳浓度超出设备最大量程200ppm。蒸饭车关闭，窗户开启状态，0-10分钟一氧化碳浓度120.4ppm,10-20分钟一氧化碳浓度26.7ppm。

(五)现场液化气产品质量检测情况

为检验窦诚东北烧烤店使用液化气产品质量，事故调查组聘请辽宁中北方检测服务有限公司，于2021年8月27日调取窦诚东北烧烤店使用的液化气进行了检测，检测结果：

一楼液化气，符合标准要求。

二楼液化气，C4及C4以上烃类组分（体积分数）项目不符合标准要求。

（六）尸检报告情况

海城市公安司法鉴定中心鉴定意见：窦诚心血一氧化碳饱和度为60.9%。综合分析推断死者窦诚符合一氧化碳中毒死亡。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

该事故的直接原因是窦诚东北烧烤店蒸饭车违规安装,未设置通向室外的排风装置，导致一氧化碳直接排放到二楼，从而引发一氧化碳浓度超标，造成事故发生。

（二）间接原因

1、蒸饭车为冒名三无产品,属于不合格产品。蒸饭车使用说明书中未明确说明如何设置通风排气，并明示其危险性。

2、燃气设备操作者对燃气的危险因素及排风装置的重要性、危险性不了解、不掌握，缺乏培训。

3、蒸饭车使用的液化气体不符合标准，加大了一氧化碳的产生。

4、燃气供应单位未履行《鞍山市城镇燃气管理条例》第二十四条：“燃气经营者应当与燃气用户签订供气合同，并按照合同约定向燃气用户提供持续、稳定、安全的燃气供应，保障供气质量，燃气成分、压力等指标应当符合国家质量标准”的规定，供应的燃气不符合标准。

（三）事故性质

通过调查取证，调查组认定该起事故为中毒和窒息一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对责任单位的处理建议

窦诚东北烧烤店,没有落实安全生产主体责任,未严格执行安全管理制度，隐患排查不到位，安全意识不足，是该起事故的责任单位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条的规定，鉴于窦诚东北烧烤店的经营者窦诚在该事故中死亡，其责任不予追究。

五、对相关单位的处理建议

1、窦诚东北烧烤店二楼蒸饭车为冒名三无产品,属于不合格产品, 其行为违反了《中华人民共和国产品质量法》的相关规定，建议由市场监管局依据相关法律、法规处理 。

2、窦诚东北烧烤店二楼液化气质量不合格，其行为违反了《中华人民共和国产品质量法》的相关规定，建议由市场监管局依据相关法律、法规处理 。

3、窦诚东北烧烤店一楼气瓶涉嫌改装，其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》的相关规定，建议由市场监管局依据相关法律、法规另案处理。

4、窦诚东北烧烤店一楼灶台涉嫌非法组装，其行为违反了《无证无照经营查处办法》的相关规定，建议由市场监管局依据相关法律、法规另案处理  六、事故防范和整改措施

1、窦诚东北烧烤店,要认真吸取事故教训，加强对城镇燃气使用知识的学习和掌握，确保使用合规、安全。对采购的设备、燃气质量要严格把关，杜绝使用三无产品和不合格燃气。避免事故再次发生。

2、建议市住建局依照《鞍山市城镇燃气管理条例》、《城镇燃气设计规范》等法律、法规，督导燃气经营单位与用气单位签订安全供气合同，并指导用气单位严格规范设备、设施的安装和使用，不盲目施工安装和拆改燃气设施。

3、建议市商务局督促非居民燃气用户加强使用安全管理，落实安全防范措施，组织用气单位开展燃气使用安全自查自改工作，督促燃气使用单位与燃气供应单位签订安全供气合同。

4、建议市市场监管局加大全市餐饮行业的检查，针对餐饮行业的灶具、燃气、蒸饭车等产品质量是否合格等情况进行专项整治，杜绝类似事故发生。

海城市生产安全事故调查组

2021年11月17日