2023年2月15日14时左右，鞍山华润燃气有限公司供应给鞍山市铁西区十道街*栋*号居民的煤气主管道（立杠）发生煤气泄露，导致该户居民谢某（女，54岁）CO中毒死亡,造成一起生产安全事故，直接经济损失一百二十万元。

2023年5月29日，铁西区应急管理局接到鞍山市应急管理局《关于对铁西区十道街“2.15”一般煤气中毒亡人事故调查处理的通知》，及附件《鞍山市应急管理局受理举报（投诉）案件情况处理单（2023年第8号）》和鞍山市住房和城乡建设局《关于对铁西区十道街“2.15”一般煤气亡人事故核查情况的报告》、及附件《关于铁西区十道街“2.15”煤气中毒事故技术分析报告》。

2023年5月30日，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规的规定，铁西区人民政府成立了由区应急局、市公安局铁西分局、区住建局、区总工会、铁西区八家子街道办事处等部门派员参加的“2.15”CO中毒生产安全事故调查组，并邀请区监委、区检察院派员参加了事故调查工作。

2023年6月6日，铁西区应急管理局接到鞍山市公安局铁西分局刑警大队关于铁西区十道街48栋2单元7层48号发生一起非正常死亡案的《情况说明》：“无证据表明该起事件涉及刑事案件”。随即调查组全面开展工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故单位概况

鞍山华润燃气有限公司，成立于2022年08年23日。类型：有限责任公司。住所：鞍山市铁东区文化街35号。法定代表人：武某文。注册资本：人民币壹拾亿元整。营业范围：许可项目：燃气经营，燃气燃烧器具安装、维修，建设工程设计、建设工程施工，施工专业作业，建设劳务分包、建设工程监理，发电业务，输电业务，供（配）电业务，燃气汽车加气经营，职业中介活动，住宅室内装饰装修。一般项目：热力生产和供应，太阳能热利用装备销售，非电力家用器具销售，集中式快速充电站，新兴能源技术研发，电力行业高效节能技术研发，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务），信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），教育咨询服务（不含涉许可审批的教育咨询服务），安全咨询服务，非居住房地产租赁，机械设备租赁，特种作业人员安全技术培训，家用电器销售，办公用品销售，日用品销售，食品销售（仅销售预包装食品）。

营业期限：2022年08月23日至长期。

二、事故现场情况

事故现场位于鞍山市铁西区十道街*栋*号居民室内。由于该起事故发生时间为2023年2月15日，根据先期公安部门、市住建部门、鞍山华润燃气有限公司等部门勘验现场、维修的情况，进行事故现场描述如下：

该户居民户型为7层“双阳”户型。东侧为卧室，西侧为门厅、厨房、阳台。靠近西侧墙体，邻近阳台处设置煤气主管线（立杠）（如图一所示）。拆开7楼与六楼的楼板，明显可

图一（煤气设施，维修后图片）

见煤气主管线（立杠）腐蚀痕迹（如图二所示）。据公安机关

图二（煤气主管道（立杠）腐蚀痕迹）

勘验现场记录，燃气计量表开关处于关闭状态（如图三所示）。

图三（燃气计量表开关处于关闭状态，维修后照片）

三、事故经过及救援情况

鞍山市铁西区十道街*栋*号居民谢某（死者）与女儿王某及男朋友刘某傲一起，居住在鞍山市立山区朝阳一街11栋。2023年2月14日，谢某返回到鞍山市铁西区十道街*栋*号自己家中居住。14日22时20分左右，王某和刘某傲回家后，不见母亲在家，王某给母亲谢某打电话，母亲接电话后告知回铁西老房子住了。15日7时30分左右，王某和刘某傲再次给谢某打电话，无人接听，多次打电话仍无人接听，王某和刘某傲就上班工作了。中午午休时，王某再次给谢某打电话，仍无人接听，13时30分左右，王某再次给谢某打电话，仍无人接听，于是王某给刘某傲打电话，告诉他去取铁西老房子钥匙，去看一看。刘某傲回家取钥匙后，14时50分左右，来到鞍山市铁西区十道街*栋*号，打开房门后，喊了几声，无人应答，来到卧室见谢某趴在地上，上前预扶起谢某时，见谢某身体已经凉了。

见状后，刘某傲分别给王某、120、110和鞍山市华润燃气有限公司报修电话打电话。

120救护车赶到后，发现室内煤气味道很大，让刘某傲打开窗、门通风，经检查医务人员确认谢某已无生命迹象。

公安人员赶到现场后，征求家属同意，将谢某尸体运送鞍山市公安司法鉴定中心进行尸检。

鞍山市华润燃气有限公司人员赶到现场后，对燃气系统进行了全面检查，未发现燃气泄露点。16日，鞍山市华润燃气有限公司人员再次进行检查时，对煤气主管线（立杠）打压试验，发现管线不密封，凿开7楼与6楼之间的楼板，发现煤气主管线（立杠）严重腐蚀，并且煤气主管道（立杠）与楼板接触部位已经腐蚀穿孔（见图二）。随即进行了维修，见图四。

图四 （煤气主管道（立杠）维修后图片）

四、死亡原因

根据鞍山市公安局铁西分局刑事技术室《非正常死亡卷宗》（警情编号：2023021521030*******4）的情况说明，经调查，死者人员姓名：谢某，性别：女，身份证号：2103111*******X,现住址：辽宁省鞍山市铁西区十道街十道街*栋*号。

2023年2月16日，经鞍山市公安司法鉴定中心法医鉴定，体表无外伤，检验心血，一氧化碳血液浓度含量59.1%，符合煤气中毒死亡标准。鞍山市华润燃气有限公司对煤气管道进一步检查，发现为6、7楼之间煤气管道腐烂损坏，造成煤气泄露；鞍山市华润燃气有限公司确认，所供燃气平均一氧化碳含量6-8%。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

依据鞍山市住房和城乡建设局提供的《关于铁西区十道街“2.15”煤气事故技术分析报告》分析结论，造成该起事故的直接原因是：煤气主管线在穿越七层与六层之间的楼板处发生腐蚀穿孔，造成煤气泄露，引发死者一氧化碳中毒死亡（经120急救中心和公安机关化验初步认定，死亡原因为一氧化碳中毒）。详情见《关于铁西区十道街“2.15”煤气事故技术分析报告》。是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、鞍山华润燃气有限公司《生产安全事故隐患排查治理制度》落实不到位，未能及时发现并消除铁西区十道街*栋*号居民室内煤气主管线在穿越七层与六层之间的楼板处发生腐蚀穿孔，造成煤气泄露的事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”之规定。

2、鞍山华润燃气有限公司安全管理工作不到位。具体表现在：一是安全生产工作以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树立安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定。二是主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作，技术消除生产安全事故隐患；及时、如实报告生产安全事故不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定。发生事故后，未能向当地安全生产监督管理部门（应急部门）报告，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第九条之规定。三是安全生产管理机构以及安全生产管理人员检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定。四是安全生产管理人员应当根据本单位生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能

处理的，应当及时报告本单位有关负责人、有关负责人应当及时处理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定。

上述原因，是造成该起事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定：鞍山华润燃气有限公司“2.15”CO中毒事故为生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人认定及处理建议

1、薛某，查表员。在检查煤气设施过程中，没有发现铁西区十道街*栋*号居民室内煤气主管线（立杠）在穿越七层与六层之间的楼板处发生腐蚀穿孔现象，导致煤气中毒事故的发生。违反了鞍山市燃气集团有限公司《安检岗位操作规程》“3.5.1”燃气管道锈蚀生锈：检查燃气管是否呈现咖啡色、表皮有无脱落、管身是否冒泡或出现龟裂现象”的规定。执行安全检查工作不到位，在该起事故中负有责任，建议鞍山华润燃气有限公司按照本公司相关规定进行处理。

2、李某宁，客户服务部经理（原铁西经营公司经理），负责客户服务部全面工作。检查本单位的安全生产工作，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议不到位，在该起事故中负有责任，建议鞍山华润燃气有限公司按照本公司相关规定进行处理。

3、姜某鹏，安全管理部副经理，负责安全管理工作。检查本单位的安全生产工作，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议不到位，根据本单位生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人、有关负责人应当及时处理不到位，在该起事故中负有责任，建议鞍山华润燃气有限公司按照本公司相关规定进行处理。

4、邸某光，安全管理部副经理（主持工作），负责安全管理工作。检查本单位的安全生产工作，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议不到位，根据本单位生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。在该起事故中负有责任，建议鞍山华润燃气有限公司按照本公司相关规定进行处理。

5、夏某文，副总经理，分管安全、技术管理工作。检查本单位的安全生产工作，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议不到位，根据本单位生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。履行安全生产管理职责不到位，在该起事故中负分管领导安全管理责任，建议鞍山华润燃气有限公司按照本公司相关规定进行处理。

6、徐某安，总经理，负责公司全面工作。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；及时、如实报告生产安全事故不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定；发生事故后，未能向当地安全生产监督管理部门（应急部门）报告，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）第九条之规定。履行安全生产职责不到位，在该起事故中负主要领导安全管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议鞍山市铁西区应急管理部门对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

（二）对责任单位认定及处理建议

鞍山华润燃气有限公司安全生产工作以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树立安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险不到位；主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作，技术消除生产安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故不到位；发生事故后，未能向当地安全生产监督管理部门（应急部门）报告；安全生产管理机构以及安全生产管理人员检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议不到位；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患不到位；安全生产管理人员应当根据本单位生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理，不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、二十一、二十五、四十一、四十六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第九条之规定。安全管理工作不到位，是该起事故的责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议铁西区应急管理部门对其处以三十万元以上一百万元以下的罚款。

七、事故防范措施和整改建议

（一）建议鞍山华润燃气有限公司，进一步完善本公司《生产安全事故隐患排查治理制度》，使其排查治理的时间间隔更合理，方式方法更有效，排查治效果更明显，最终达到消除生产安全事故隐患的目的。

（二）建议鞍山华润燃气有限公司，对燃气是否泄露检查，不能单一采用便携式可燃气体检查仪检测的方式检查，还应采用打压试验等方法检查，目的是在燃气泄露之前就能查出隐患，并及时进行整改消除，杜绝燃气泄露中毒事故的发生。

（三）建议鞍山华润燃气有限公司，对使用年久的燃气用户进户主管线（立杠）全面进行一次打压试验，发现问题，及时处理，避免燃气泄露中毒事故再次发生；对使用年久的燃气管线要及时更换，确保燃气管线安全运行。

（四）建议鞍山华润燃气有限公司，认真吸取该起事故的教训，将该起事故在全公司范围内通报，提高安全生产意识，确保安全生产。