2020年7月9日，望江县安徽省福老酒业发展有限公司清洗酒窖作业过程中，发生一起窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失277.31万元。

事故发生在全国安全生产专项整治三年行动和全省防范有限空间中毒窒息事故专项整治全面展开阶段、发生在省政府领导三令五申强调有限空间作业安全工作的特殊时期，2020年8月7日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关法律规定和省政府领导批示要求，受省安办委托，经市政府批准同意对该起事故提级调查，成立由市应急管理局主要负责同志任组长，市纪委监委、市经信局、市应急局、市总工会、市公安局、望江县政府等部门人员参加的安徽省福老酒业发展有限公司“2020.7.9”窒息事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作，并聘请工贸专家和专业检测单位参与事故技术调查。

事故调查组认真贯彻落实省政府领导批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检验检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议及事故防范和整改措施建议。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业情况

安徽省福老酒业发展有限公司（以下简称福老酒业公司），位于望江县经济开发区蓝天路18号，成立于2015年7月10日，整体收购原安徽省越宜酒业公司重组企业，有限责任公司，法定代表人陈君伟（福建人），注册资本人民币7280万元，经营范围：黄酒、白酒、料酒生产、销售；葡萄酒、果酒、饮料销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外）；开展对销贸易和转口贸易。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：913408273488160271（1-1）。

（二）事故酒窖现场情况

事故酒窖位于该公司第一车间内东侧，现场共4个并排布置的酒窖，分别独立设置方形窖井口（人孔）。窖井口净空尺寸0.6米×0.6米，平时用方形井盖盖住；酒窖深2.2米，窖内尺寸5.13米×2.25米，容积约25立方米。事故酒窖为由南至北第1个。（见图1）

(三）事故酒窖危害因素情况

1.危害因素检测情况。7月16日，受望江县应急管理局委托，安徽省应急管理科学研究院对事故酒窖内空气中危害气体进行了检测，在重新封闭事故酒窖24小时后，共采集氧气、一氧化碳、二氧化碳、硫化氢、氨、二氧化硫、氰化氢各2组（份），检测结果为一氧化碳35mg/m3 、二氧化碳80535.7mg/m3 、硫化氢<0.53mg/m3 、氨3.79mg/m3 、二氧化硫2.06mg/m3 、氰化氢<0.04mg/m3 ，氧含量7.1%Vol，属于缺氧状态。

8月7日，事故调查组委托安庆石化检验计量中心对事故现场4个酒窖采样气相色谱分析结果氧含量分别为1#酒窖6.90%、2#酒窖0.90%、3#酒窖18.10%、4#酒窖18.90%，一氧化碳值均为零。事故酒窖氧气浓度远低于缺氧危险作业氧气浓度最低标准19.5%（《缺氧危险作业安全规程》GB8958-2006）。低于19.5%即属于缺氧状态，8-10%即可引起昏迷，6-8%几分钟可以导致死亡，低于6%瞬间可以导致死亡。

2.事故场所危害因素成因分析。根据事故调查，因市场效益等原因，事故酒窖长期闲置未用，并用酒窖井盖封闭，形成密闭空间，原窖内残留有机物发酵过程中消耗氧气，导致酒窖内氧含量持续降低。

（四）相关技术鉴定和检测检验情况

“7.9”事故发生后，望江县人民医院120急救中心、望江县公安局刑侦大队对事故死亡人员进行了相关技术鉴定和检测检验工作。望江县消防救援大队救出事故人员后，立即对事故人员进行心肺复苏，望江县人民医院120急救人员到达后立即进行了医学检查，做了心电图，确认无生命体征后，宣布死亡。望江县公安局刑侦大队法医做了尸表检验，初步分析认为，事故直接原因是缺氧窒息死亡，并对死者进行了身份确认。

（五）有关部门职责规定情况

1.望江经济开发区安监环保市场局。望江经济开发区管委会关于印发《望江经济开发区各局办工作职责》的通知（望经开〔2019〕5号）规定：负责区内企业安全生产综合监管工作，负责落实“五位一体”机制明确的各项职责任务，牵头组织实施“五位一体”任务中的安全环保市场管理工作。

2.望江经济开发区社会事业局。望江经济开发区管委会关于印发《望江经济开发区各局办工作职责》的通知（望经开〔2019〕5号）规定：负责落实“五位一体”机制明确的各项职责任务。《望江经济开发区2019年度企业“五位一体”网格化监管与服务工作职责》（望经开〔2019〕42号）安全生产监管工作职责规定：对网格内所有生产经营单位基本情况必知、对存在的主要危险点（区域）或问题必知；生产经营单位召开安全生产工作会议或开展安全生产大检查等重大活动必到、发生安全生产亡人事故或有较大影响的安全事件必到；发现重大安全生产事故隐患必报。望江经济开发区管委会《关于调整望江经济开发区企业“五位一体”网格化监管与服务工作领导小组的通知》（望经开〔2020〕15号）规定：网格八组组长为社会事业局陈国红，网格包含福老酒业公司等11家企业，福老酒业公司包保责任人为社会事业局张满来。

3.望江县科技经济信息化局。中共望江县委办公室、望江县人民政府办公室关于印发《望江县科技经济信息化局职能配置、内设机构和人中编制规定》的通知（办〔2019〕16号）规定：负责工业企业（除化工、危化、医药企业以外）安全监管工作。

4.望江县应急管理局。中共望江县委办公室、望江县人民政府办公室关于印发《望江县应急管理局职能配置、内设机构和人中编制规定》的通知（办〔2019〕36号）规定：负责安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年7月9日上午8时许, 福老酒业公司生产厂长顾银华安排酿造车间组长肖学工清洗第一车间酒窖。肖学工于上午9时许和11时许，分2次口头安排杂工王立乐下午带一个人冲洗第一车间地下酒窖，并告知就在地面上冲洗。

13时左右，王立乐叫上虞的林，干完手上工作后，去灌装车间取潜水泵、水管等工具准备冲洗地下酒窖。约14时43分，王立乐和虞的林开始对第一车间1#酒窖进行冲洗，作业过程以王立乐为主，虞的林协助并监护。王立乐在未对酒窖进行通风检测，且未采取任何防护措施的情况下，通过地下酒窖顶部人孔顺临时爬梯下酒窖准备进行内部清扫，其下至深约1米处时（当时头部仍在酒窖人孔外），安排虞的林取竹扫把，待竹扫把到手后继续下至窖底后一会儿，就喊“不行了、不行了”，虞的林发现异常后，立即跑出车间并大声呼喊“不得了，有人出事了！”正在附近的柯施兵、江美胜、刘国生听到呼喊先后赶到现场。柯施兵救人心切，未采取任何防护措施下到酒窖去救人，也昏倒在窖底，随后江美胜又进入酒窖救援，下窖后察觉身体不适，立即屏住呼吸爬出酒窖。此时，闻讯赶来的顾银华等人准备再次下窖救援时被现场人员劝阻。

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事故发生时，公司门卫胡双庚在事发车间附近巡逻，听到虞的林示警后，于15时01分拨打119并至厂大门处迎接消防救援人员。15时07分消防救援人员抵达事故现场，15时15分左右消防救援人员将王立乐和柯施兵先后救出，15时22分，120急诊医生到达后立即进行现场急救，但两人均抢救无效死亡。

（二）事故伤亡人员情况

1.王立乐，男，55岁，小学文化，户籍地：望江县雷池乡扬长村，身份证号码：34282719******1054，福老酒业公司杂工。

2.柯施兵，男，54岁，小学文化，户籍地：望江县华阳镇古港村，身份证号码：34282719******5051X，福老酒业公司杂工。

（三）应急处置及善后处理情况

望江经济开发区管委会接到事故报告后，立即报告望江县相关部门并组织协调望江县科经、应急、公安、消防、卫生医疗等相关单位开展事故应急救援和现场处置工作。同时成立望江县“7.9”事故处置工作专班，下设现场维稳、舆情管控、善后处置、事故调查等小组。望江县政府、安庆市应急管理局及有关部门负责人接报后，第一时间赶到现场，开展应急处置工作。经济开发区管委会派出所第一时间进行调查取证，在事故现场设立警戒线，对事故现场进行封锁，严防再次发生事故。望江县应急管理局随即下达停产整改通知书，要求企业立即停产整改。在依法依规的前提下，经过工作组耐心细致的工作，至7月13日，善后处置工作结束，死者家属情绪稳定，没有造成不良社会影响和负面舆情。

三、事故发生原因和性质

（一）直接原因

1.酒窖内缺氧。事故酒窖属于地下有限空间，且长时间停产未用，形成密闭空间，原窖内残留有机物发酵过程中消耗氧气，导致酒窖内处于缺氧窒息环境。

2.违规作业。作业人员王立乐违反有限空间作业安全管理规定，未采取任何有效防护措施，未对酒窖密闭空间进行通风、检测，盲目进入酒窖内作业，导致事故发生。

3.盲目施救。柯施兵闻讯赶到事故现场后，未采取任何有效防护措施，冒险进入酒窖内施救，导致事故伤亡人员扩大。

（二）间接原因

1.福老酒业公司安全生产主体责任不落实。

（1）安全防护措施不到位。福老酒业公司在进行酒窖冲洗作业过程中，未针对有限空间作业配备作业所需的检测设备和劳动防护器材，未按照“先通风、再检测、后作业，通风、检测不合格严禁作业”的规定，盲目进入有限空间作业。

（2）安全管理不到位。未建立有限空间台账、未制定有限空间作业相关制度和操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案并组织实施，未对职工开展有效日常安全教育培训，安全教育采取口头教育方式，导致员工安全意识淡薄，违规冒险作业、盲目施救，现场作业管理不到位。

（3）福老酒业公司法定代表人陈君伟履行安全生产职责不到位。作为企业主要负责人，本人长时间不驻厂管理，安排生产厂长顾银华负责全厂工作，未明确具体安全生产管理机构或安全生产管理人员，对本单位安全生产条件和员工安全素质底数不清。

（4）福老酒业公司生产厂长顾银华履行安全生产职责不到位。作为企业安全生产具体负责人，对本单位有限空间作业风险未辨识、未建立管理台账、未配备相关劳动防护和检测器材，未开展有限空间作业教育和培训，未制定有限空间作业审批等相关制度，对有限空间作业未采取有效防护措施。

2.望江县有关部门和望江经济开发区管委会安全生产监管不到位。

（1）望江经济开发区安监环保市场局、社会事业局。落实属地安全生产监督管理工作不到位，未严格履行《望江经济开发区各局办工作职责》、《望江经济开发区2019年度企业“五位一体”网格化监管与服务工作职责》要求，对福老酒业公司监管检查和包保监管时没有认真履行监管职责，导致该厂长期在安全基础条件缺失、存在有限空间未辨识、台账未建立等重大生产安全事故隐患的情况下生产经营。

（2）望江县科技经济信息化局。履行督促指导行业安全生产管理职责不到位，今年以来至事故发生，未到事故企业现场开展安全生产监管检查工作。

（3）望江县应急管理局。履行安全生产监督管理责任不到位，开展有限空间作业确认专项治理不细致，对望江经济开发区安监环保市场局上报的有限空间作业企业台账未复核，致使福老酒业公司存在有限空间作业安全风险的企业未纳入有限空间作业安全监管台账并开展有效监管检查。同时，对望江县近年来发生多起有限空间作业生产安全事故，汲取教训不够充分，监督指导经开区安环局履行安全生产监管职能不到位。

（4）望江经济开发区管委会。对有限空间作业安全工作虽有部署安排，但督促经济开发区安监环保市场局、社会事业局开展安全监督检查要求不到位。

（三）事故性质

经调查认定，望江县安徽省福老酒业发展有限公司“2020·7·9”窒息事故是一起因作业人员未经作业培训，安全意识淡薄、违规作业、盲目施救，企业安全管理落实不到位而导致的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）免于追究责任人员

1.王立乐，福老酒业公司杂工，在清洗酒窖时，未按照有限空间作业有关规定，违规作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.柯施兵，福老酒业公司杂工，闻讯赶到事故现场，发现王立乐昏迷于酒窖内，在未采取安全保障措施的情况下，盲目下窖施救，对事故伤亡扩大负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对相关责任人员处理建议

1.陈君伟，福老酒业公司法定代表人，安全生产第一责任人，未制定安全生产规章制度和操作规程，未有效落实企业主要负责人安全生产职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，对事故的发生负有重要管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定建议由望江县应急管理局对其处以2019年年收入30%的罚款。

2.顾银华，福老酒业公司生产厂长，管生产必须管安全具体责任人，对有限空间作业未提出具体安全要求，未采取有效防护措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条规定，对事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安监总局令第15号）第四十五条的规定，建议由望江县应急管理局对其处9千元罚款的行政处罚。

3.何艳来，望江经济开发区安监环保市场局副局长，分管安全生产工作。履行安全生产监督管理责任不到位，落实有限空间作业专项治理安全监管检查把关不严，对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议按照干部管理权限责令望江县给予其行政警告处分。

4.张满来，望江经济开发区社会事业局副局长，“五位一体”网格化监管与服务网格八组成员，事故企业包保具体负责人，未有效履行监管责任，未严格履行2019年9月19日《经济开发区安全生产巡查检查记录》“逾期不整改，移交相关执法部门依法行政处罚”要求，导致事故企业有限空间安全隐患未及时整改，对该起事故的发生负主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议按照干部管理权限责令望江县给予其行政警告处分。

5.陈道奇，望江经济开发区安监环保市场局局长，主持局全面工作。督促指导园区企业开展有限空间作业专项治理工作不力，对该起事故的发生负有重要领导责任，依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项规定，建议按照干部管理权限责令望江县给予其诫勉谈话。

6.陈国红，望江经济开发区社会事业局局长，“五位一体”网格化监管与服务网格八组组长，未有效督促监管责任人履行监管责任，负重要领导责任，依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项规定，建议按照干部管理权限责令望江县给予其诫勉谈话。

7.聂少春，望江县科技经信局总工程师，局工业企业安全网格化监管第9组组长，负责事故企业安全监管，对本部门开展有限空间作业专项治理工作履职不到位，负领导责任，建议按照干部管理权限责令望江县给予其警示谈话。

8.陈燕平，望江县应急管理局副局长，分管工贸行业安全生产监管工作，对有限空间专项安全生产监管工作未有效履行职责，负领导责任，建议按照干部管理权限责令望江县给予其警示谈话。

9.何常春，望江经济开发区管委会副主任（副县级），分管安全生产工作，对相关职能部门开展有限空间作业专项治理工作督促不力，负领导责任，建议按照干部管理权限给予其提醒谈话。

（三）对相关责任单位处理建议

1.安徽省福老酒业发展有限公司。企业安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，安全防护措施不到位，安全生产教育培训、隐患排查落实不到位，违规作业问题突出，对该起事故的发生负有直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十条、第二十一条、第二十五条、第三十八条、第四十一条等相关规定，对该起事故负有直接责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项，建议由望江县应急管理局对其处以49万元罚款。

2.望江经济开发区管委会。履行安全生产属地监管职责不到位，督促指导相关职能部门开展安全生产监管工作不力，属地安全监管工作存在盲区和死角，建议责令其向望江县人民政府作出深刻书面检查。

3.望江县应急管理局。落实安全生产监督管理责任不到位，监督指导望江经开区安监环保市场局履行安全生产监管职能不到位，开展有限空间作业隐患排查治理工作存在漏洞和盲区。建议责令其向望江县人民政府作出深刻书面检查。

4.望江县科技经济信息化局。履行行业安全生产管理责任不到位，督促指导本地区工业企业防范生产安全事故发生措施不力。建议责令其向望江县政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，严防此类事故再次发生，提出如下事故防范及整改意见：

1.严格落实企业安全生产主体责任。福老酒业公司要以此次事故为教训，举一反三，有效落实各项安全生产责任制，制定与完善各项安全管理规章制度和操作规程，并严格执行。全面加强全员安全教育培训，增强从业人员的安全意识和劳动纪律，严格实施有限空间等特殊危险作业审批与监护制度，建立有限空间管理台账，完善作业现场安全警示标志及安全防护设施；开展安全风险查找、研判、预警、防范、处置、责任“六项机制”与标准化建设；持续开展隐患排查治理，落实有关安全设施“三同时”法律法规要求，提升企业本质安全水平。

2.严格落实望江经济开发区安全生产属地管理责任。望江经济开发区管委会要认真汲取事故教训，深入查找事故暴露出的薄弱环节和问题根源，进一步完善工作机制，加大督促指导力度，有效提升网格化管理和职能部门监管效能，切实打通安全监管“最后一公里”，将上级安全监管工作的部署要求，不折不扣落实到企业末端，结合安全生产专项整治三年行动，扎实推进防范有限空间中毒窒息事故专项整治工作，查缺补漏，摸清辖区有限空间企业底数和安全管理现状，督促企业对有限空间进行辨识建档，设置安全警示标识，建立并落实作业审批制度，落实各项安全防范和应急措施，不断提升企业有限空间作业安全管理水平。

3.强化行业主管部门安全监管责任。望江县应急局、科技经信局等负有安全生产监督管理职责的部门，要严格落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全要求，厘清各自监管职责，加强对企业日常监督检查和行政执法力度，严厉查处违法违规以及违反有限空间等高危作业规程等行为，严格落实“四个一律”执法措施，强化执法震慑力，有效解决“重服务、轻监管”和因执法处罚宽松软导致企业安全生产主体责任落实不到位等问题，对交叉领域要联合组织检查督查，切实加强安全监管合力。

4.望江县政府要迅速开展以有限空间作业为重点的隐患排查治理专项行动。要深刻吸取近几年有限空间作业事故的教训，立即安排部署，全面开展安全生产隐患排查治理专项行动，强化行政执法检查，加大行政处罚力度，全力做好各类事故防范工作；强化安全培训，着力提升基层安全监管水平和企业有限空间安全管理能力，同时，利用各种宣传媒介，大力宣传有限空间作业安全知识，定期开展事故应急演练，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识，提高社会公众和企业安全意识，努力营造关注有限空间作业安全的社会氛围。

5.市政府相关职能部门，要深入贯彻落实省政府负责同志关于望江县“7.9”事故批示指示精神，进一步深化安全生产专项整治三年行动和全市防范有限空间中毒窒息事故专项整治工作。立即开展有限空间作业专项整治督查检查，对标有限空间作业安全法律法规以及落实高危作业规程情况等，突出重点单位、重点区域、重点场所，严厉查处违法违规行为，压实企业、行业、属地三个主体责任，并将落实情况纳入年度安全生产考核指标内容。要统计分析近几年有限空间作业事故原因，总结规律，梳理、汇总近年来有限空间作业的规范、标准、制度等，编制一套通俗易懂、简便易行的有限空间作业安全指导手册。要针对近几年望江县有限空间作业事故多发易发实际，组成专项工作组赴望江县，深入一线，靠前指导，着力帮助解决该地区防范有限空间作业生产安全事故存在的薄弱问题，有效防范类似事故再次发生。