望江县“2015.1.8”污水管抢修中毒事故调查报告

　　评论：　更新日期：2022年11月27日

2015年1月8日下午14时30分左右，安徽太慈建筑工程有限公司承建望江县经济开发区白云路污水穿南北沟倒虹吸管道抢修工程过程中，发生一起作业人员中毒事故，造成4人中毒（其中，3人经医院全力抢救无效后死亡，另1人中毒症状较轻，已痊愈出院）。事故发生后，安庆市委市政府主要领导及分管领导高度关注，市安监局、建委等有关部门主要负责人、望江县党政领导先后赶赴事故现场，组织开展现场施救、人员救治及善后处理工作。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，并报请市政府批准，2015年1月19日，成立了由安庆市安监局牵头，安庆市监察局、公安局、总工会、建委、人社局、环保局、望江县政府等部门单位人员组成的安庆市政府关于望江县“2015.1.8”污水管抢修中毒事故调查组，并聘请建筑设计、施工、安全管理、环境监测分析等专业人员组成专家组，同时邀请安庆市人民检察院派员参加事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生地工程概况根据调查，望江县经济开发区污水管抢修工程包含二个单独工程，一是白云路污水穿南北沟倒虹吸管道抢修工程即事故工程（以下简称该工程），该工程由望江县经济开发区管委会会议纪要第八期初步确定为“抗洪抢险救灾的应急工程项目”。望江县经济开发区管委会报经望江县政府同意后该工程免招标。该工程具体内容为望江县经济开发区白云路污水穿南北沟倒虹吸管道抢修桩号为0+000-0+075.827，合同约定造价为517907.51元；二是望江经济开发区污水管抢修及停工期间的污水电排及围堰开挖恢复工程。该工程造价经安徽辰宇建设工程项目管理有限公司预算审定金额为182,193.36元，该工程未签订施工合同。上述工程均由望江县经济开发区管委会直接发包给安徽太慈建筑工程有限公司承建。事故发生地为望江县经济开发区白云路污水穿南北沟倒虹吸管道抢修工程中的北侧窨井。该工程建设单位系望江县经济开发区投资开发有限责任公司和望江县经济开发区管委会项目建设服务局，该工程监理单位为安徽丰汇建筑工程项目管理有限责任公司望江分公司，该工程施工单位为安徽太慈建筑工程有限公司。（二）相关单位基本情况 1、安徽太慈建筑工程有限公司。地址：安庆市望江县太慈镇太慈商城，法定代表人：江根华，注册资本：2000万元人民币，经济性质：有限责任公司（自然人投资或控股），资质：房屋建筑工程施工总承包贰级，单项建安合同额不超过企业注册资本金5倍的下列房屋建筑工程的施工：28层及以下、单跨跨度36米及以下的房屋建筑工程、高度120米及以下的构筑物、建筑面积12万平方米及以下的住宅小区或建筑群体；市政公用工程施工总承包叁级，单项合同额不超过企业注册资本金5倍的市政公用工程的施工：城市道路工程（不含快速路）、公共广场工程、直径1米以内供水管道、直径1.5米以内污水管道。 2、望江县经济开发区投资开发有限责任公司。地址：望江县华阳镇望华大道59号，法定代表人：王进，注册资本：1200万元人民币，经济性质：有限责任公司（国有独资），经营范围：望江县工业园区的融资、建设和管理。 3、安徽丰汇建筑工程项目管理有限责任公司望江分公司。地址：安徽省安庆市望江县经济开发区通港路28号，负责人：宋坡，经济性质：有限责任公司分公司（望江县经济开发区投资开发有限责任公司为其唯一股东），资质：经营范围：望江县经济开发区房屋建筑、市政（含道路排水、排污、绿化景观等）相关工作的监理，其监理资质挂靠在安徽丰汇建筑工程项目管理有限责任公司，该公司经营范围包括建设项目的可行性研究报告及投资估算的编制、建设工程概算、预算、工程结算、竣工决算的编制和审核；建设工程招标标底、投标报价的编制和审核；建设工程招标代理；建筑企业信息咨询服务；建设工程监理；建筑材料销售，有效期至2018年12月4日。（三）事故发生的经过和善后处理情况 1月8日下午14时许，白云路污水穿南北沟倒虹吸管道抢修工程南北沟北侧窨井未开启封堵，施工班组负责人任雪朋安排潘长根下井作业，任雪朋站在井口边看护。该工程项目经理任鹏此时在附近向开挖围堰项目的挖掘机操作人员交代具体挖掘要求。潘长根下井作业时未佩戴安全防护用品，未系安全绳，下井之后，没有了回应。随即任雪朋下井查看。任鹏发现井口边没有人，立即跑到井口边呼喊，没有听到回应，任鹏跑到高压线边上喊救命。附近开挖围堰项目的挖掘机操作人员马加俊和陈静随即赶来，马加俊将2股电线绑在身上，另一头由陈静和周边赶来帮忙的2人一起拉着，马加俊下井至2米多时失去知觉。陈静等三人试图将马加俊拉上来，但由于电线负荷不住没有拉上来，一直悬空吊着。陈静让任鹏等人拽着他的衣服随后下井，在下井1米多时用手碰了马加俊，马加俊没有反应，随后陈静失去知觉。任鹏等人将陈静拽出窨井， 120急救车赶到现场后立即将陈静先行送往望江县医院救治。望江县消防大队赶到现场后救出马加俊、任雪朋、潘长根，并立即送往望江县医院救治，当晚安庆市立医院专家赶赴望江县医院开展救治工作。经全力抢救，陈静（男，21岁，身份证号：）无生命危险，其他三人（潘长根，男，52岁，安徽省望江县人，身份证号：；任雪朋，男，47岁，安徽省望江县人，身份证号：；马加俊，男，24岁，安徽省太湖县人，身份证号：）经抢救无效后死亡，望江县医院出具以上3人死亡病因为：复合性气体中毒。二、事故发生的原因和性质（一）直接原因：事故污水管内事发时含有高浓度硫化氢、甲烷等有毒有害气体，施工人员在未佩戴安全防护用品的情况下进入污水管网有限空间作业时，中毒窒息死亡；而施救人员因未佩戴安全防护用品，未采取安全防护措施，盲目施救导致中毒窒息死亡。（二）间接原因：一是施工单位未针对有限空间作业编制专项施工方案。未执行有限空间作业基本安全规范，未提前监测有毒气体含量及氧气含量，通风措施不力，施工人员安全常识缺乏。二是建设单位未督促施工单位编制施工方案，对该工程管理混乱，内部职责不清，管理缺位。三是监理单位未督促、审核施工单位编制施工方案，未编制监理实施细则，监理不到位。（三）事故性质: 这是一起因建设、施工单位管理缺失，监理不到位、相关人员安全意识淡薄，安全防护措施不力导致的生产安全责任事故。三、事故责任的认定以及处理建议（一）相关单位的责任及处理建议 1、安徽太慈建筑工程有限公司。该单位在组织实施该工程建设时，违反施工组织程序，安全教育、安全培训、安全交底等安全制度不落实，对施工现场的危险因素未予分析，安全防范措施缺失，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条、二十七条规定，对该起事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条、第四十条规定，建议暂扣其房屋建筑工程资质6个月，吊销其市政工程施工资质，并对其处以50万元罚款。 2、安徽丰汇建筑工程项目管理有限责任公司望江分公司。该单位的设置违反《建筑法》等相关法律法规，监理工作不到位，其行为违反了《安全生产法》第四十一条及《建筑法》第三十一条，对事故的发生负有间接管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条及《建筑法》第六十九条第（二）款规定，建议注销该单位经营资格。 3、安徽丰汇建筑工程项目管理有限责任公司。该单位对所属望江分公司日常监督管理不力，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停该单位法定代表人监理总工程师执业资格3个月。 4、望江县经济开发区管委会和望江县经济开发区投资开发有限责任公司。该单位为两块牌子一套人马，工程管理不规范，安全生产工作存在盲点和漏项，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第六条规定，对该起事故的发生负有重要责任。建议责令望江县经济开发区管委会向望江县人民政府作出深刻的书面检查。 5、望江县人民政府。未有效贯彻落实2015年1月6日全国、全省、全市安全生产电视电话会议精神，对望江县经济开发区履行安全生产职责督查不力，建议责令望江县人民政府向安庆市人民政府作出深刻的书面检查。（二）相关人员的责任及处理建议 1、董玉军：望江县经济开发区管委会办公室主任，主持望江县开发区项目建设服务局工作，履行安全生产监管工作不力，对事故负有直接领导责任，其行为违反了《安全生产法》第六十二条第（三）项规定。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局第11号令）第八条第（五）项规定及《关于党政领导干部问责的暂行规定》（中办发[2009]25号）规定，建议给予其行政记大过处分，同时建议免去其任职的最高职务。 2、刘贵方：望江县经济开发区管委会项目建设服务局副主任科员，该工程甲方代表，工程具体负责人。履行安全生产监管工作不力，对事故负有直接管理责任，其行为违反了《安全生产法》第六十二条第（三）项规定。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局第11号令）第八条第（五）项规定，建议给予其行政记大过处分。 3、王进：望江县经济开发区管委会常务副主任、望江县经济开发区投资开发有限责任公司经理。对工程建设项目管理不规范，对防汛抢险应急工程项目履行安全生产监管工作不力，对事故负有重要领导责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（四）、（七）项规定。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局第11号令）第八条第（五）项规定，建议给予其行政记过处分，同时建议免去其望江县经济开发区投资开发有限责任公司经理职务。 4、方双贵：望江县经济开发区管委会监察室副主任。分管工程监理工作，履行安全生产监管工作不力，对事故负有领导责任，其行为违反了《安全生产法》第六十二条第（三）项规定。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局第11号令）第八条第（五）项规定，建议给予其行政记过处分。 5、聂应犬：安徽丰汇建筑工程项目管理有限责任公司望江分公司监理员，监理员资质注册在安徽丰汇建筑工程项目管理有限责任公司，受聘于望江县经济开发区投资开发有限责任公司。履行监理职责不到位，其行为违反了《安全生产法》第四十三条第一款，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项规定，建议注销其监理员资格并由望江县经济开发区投资开发有限责任公司对其予以解聘。 6、江根华：安徽太慈建筑工程有限公司总经理、法定代表人。未履行企业安全生产管理第一责任人职责，对事故负有管理责任，其行为违反了《安全生产法》第十八条第四项规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项规定，建议给予其上年度年收入40%的经济处罚，并责令停止其个人执业资格6个月。 7、任鹏：安徽太慈建筑工程有限公司该工程项目经理。未履行企业工程项目安全生产管理职责，对施工现场组织指挥不当，无施工方案盲目施工。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项规定，对该起事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议由望江县安全生产监督管理局将其移送望江县司法机关立案调查，依法追究其刑事责任。 8、任雪朋：安徽太慈建筑工程有限公司该工程班组负责人，在施工期间未做到安全施工，安全意识淡薄，鉴于其已死亡，免除责任追究。 9、潘长根：安徽太慈建筑工程有限公司该工程下井作业人员，在施工期间未佩戴有效安全防护用品，安全意识淡薄，鉴于其已死亡，免除责任追究。四、事故防范和整改措施为深刻吸取此次事故教训，进一步加强建筑施工的安全监管，提出如下事故防范及整改意见： 1、落实企业主体责任。建设、施工、监理等单位要按照《安全生产法》等法律法规，进一步建立健全各项安全生产制度，强化现场安全管理，从源头上消除各类安全生产隐患，严格执行有限空间作业相关法律、法规及标准，确保有限空间作业安全。 2、各级建设主管部门要严厉打击未办理相关手续就擅自组织施工活动的行为，强化在建工程的日常巡查和监管，加大违章指挥、违规作业、违反劳动纪律等行为的打击力度。对于应急抢险等特殊工程，各地要规范相关流程，确保特殊工程的施工安全。 3、认真做好安全生产隐患排查工作。各地要根据《国务院办公厅关于在重点行业和领域开展安全生产隐患排查治理专项行动的通知》要求，切实做好建设工程安全生产隐患排查治理工作，对于发现的安全隐患要督促企业立即整改，确保生产安全。 4、望江县人民政府要责成有关部门对事故发生地周边企业做好排查摸底，杜绝有毒污水的偷排漏排。 5、望江县经济开发区管委会应建立工程建设项目规范化管理制度并切实落实到位，同时建立健全安全生产监督管理机构，明确安全生产职责，压实安全生产责任。