2009年12月6日，某焦化厂2=干熄焦的旋转密封阀出现故 障，三名协助处理故障的焦炉当班工人中毒死亡，1人未佩戴呼吸 器进行施救，中毒死亡。最终共导致4人死亡、1人受伤。

一、事故要点

①     2009年12月6日4时28分，焦化厂2s干熄焦的旋转密 封阀出现故障，安排焦炉当班工人协助2名巡检人员进行处理。

②     因系统内可燃气体浓度较高，干熄焦主控人员要1巡检人 员先去打开氮气阀稀释系统内的可燃气体浓度。

③     另1巡检人员在已打开的2=干熄焦旋转密封阀人孔旁与 3名焦炉当班工人会合。

④     该名巡检人员要去找个钩子处理旋转密封阀里面的异物，走 前说，在他未返回之前不能进行作业，并提醒此处危险要他们离开。

⑤     当他找来钩子时发现他们三人都不见了，经寻找看到他们 三人均倒在人孔内，就连忙往外拉人，但他感到呼吸困难手脚无 力，就立即离开现场，同时用对讲机向主控室呼救。

⑥     干熄焦主控人员及前1名巡检人员等人听到呼叫后就从 不同岗位迅速赶到现场逬行抢救；同时通知了调度室、120、公司消 防队等单位。

⑦    在施救过程中干熄焦主控人员不听他人劝阻且未佩戴防 护器具而中毒倒在人孔内。

⑧    其他人佩戴好空气呼吸器后与赶来的消防人员将中毒人 员救出并送到医院抢救。

二、事故原因分析

①   三名焦炉当班工人在巡检工还未关闭平板阀门的情况下 打开2=干熄焦旋转密封阀人孔进行故障处理，导致有毒有害气体 （气体主要成分为一氧化碳、二氧化碳、氮气等）从打开的人孔处冒 出，造成中毒事故，违反该厂有关的规定。

②    巡检人员在发现2s干熄焦旋转密封阀人孔打开后未及时 确认平板阀门是否关闭而离开现场找工具.也没有采取有效措施 使三名焦炉当班工人离开危险场所；另一巡检人员在发生事故到 达现场后也未及时关闭平板阀门。两名巡检人员作为处理故障的 主要人员，未切实履行工作职责。

③    在未佩戴空气呼吸器的情况下贸然进入危险区域，导致事 故扩大。