2009年9月18日，某铁合金临时停产检修，要检修东烧结阀 盖密封箱体盖板等。10时许高炉休风.16时25分后高炉复风，此 时烧结平台下阀盖密封箱体内进行焊接作业的3人中毒，1人焊 好盖板爬出人孔时中毒.平台上配合检修者立即去关煤气阀门.将 阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区。此次，造成4人死亡，1人 轻微中毒。

一、 事故要点

①    10时05分高炉休风。11时甲班开始检修.当班作业者没 有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀。

②    16时30分，乙班4人在没有确认煤气阀门是否关闭、放散 阀是否打开，没有办理进入箱体内作业工作票证，也没有检测箱体 内煤气浓度的情况下，先后进入阀盖密封箱体内进行焊接作业。

③    18时25分高炉复风，高炉技术员电话告知厂长说高炉要 引煤气，厂长回复说行。

④    1人已从箱体内出来得到厂长通知高炉已引煤气，又进入 箱体催促另3名作业人员说快点干。

⑤    1人在人孔处正在焊接最后一个盖板.当其焊好爬出人孔 时，感觉头晕、眼花、说不出话，即晕倒在平台西侧。

⑥    1人在平台上配合检修，发现人孔处中毒者，立即去关煤 气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区。

⑦    东烧结平台下的人感觉到有煤气，上去关阀门时，发现阀 门区的中毒者，便大声喊叫“快救人”。该厂人员听到喊叫相继赶 到东烧结平台，立即开展抢救。

⑧    人孔处中毒者清醒后告知抢救者说箱体内还有3人，箱体 内的3人救出后和阀门区中毒者送往医院经抢救无效死亡。

二、 事故原因分析

①    在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违 反安全操作规程作业。

②    乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进 行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门的 安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业。

③     在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放散 阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发生。

④     在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏， 盲目冒险去关煤气阀门•导致中毒死亡，造成事故扩大。