2008年10月29日6时，我国华中某地一树脂生产企业发生 一起氯气中毒事故，造成该企业职工、相邻企业职工及行人58人 中毒，其中中度中毒2人，轻度中毒56人，直接经济损失40余 万元。

一、事故经过

2008年10月28日24时，该企业合成车间运行四班与二班 交班，各岗位设备运行正常。29日2时，运行二班巡检时，该公司 罐打入约100吨次氯酸钠。6时巡检时，储罐液位为70%,之后继 续打入次氯酸钠。6时20分左右，该企业电解车间操作工刘某准 备巡检时，发现次氯酸钠罐区有大片黄色烟雾，刘某马上向生产部 当班调度员李某进行了报告。李某接到刘某报告的同时，又接到 了生产区门卫的电话，称“罐区氯气味很大”。调度员李某立即向 当班调度值班长王某进行了汇报.王某让李某立即通知合成车间 二班值班长王某、赵某速到现场核实情况。赵某接到调度指令后 立即调出次氯酸钠罐区DCS画面，发现V101次氯酸钠储罐的液 位已从75%骤降为0. 6%。发现情况异常后，该企业立即组织人 员关闭次氯酸钠管理阀门，将V101次氯酸钠储罐与生产系统隔 离。同时，通知各岗位人员戴好防毒面具、做好停车准备。6时30 分，各岗位紧急停车，并电话报告了公司总经理，迅速启动事故应 急救援预案。同时，立即通知周边单位负责人，组织人员紧急 疏散。

8时20分，现场救援人员发现V101次氯酸钠储罐南侧的 V102盐酸罐的取样管阀门断了，正在向外泄漏盐酸。于是紧急 协调周边单位的槽车将V102盐酸罐内的盐酸拉车，并用消防水 与烧碱溶液稀释，中和泄漏的次氯酸钠溶液和盐酸。10时许，罐 区现场洗消完毕。事后经查，此次事故泄漏约200吨次氯酸钠、60 吨盐酸。

二、事故发生原因

通过现场勘验、设备设施检验及人员调查，初步分析事故发生 有以下原因。

(1)    直接原因

该企业V101次氯酸钠储罐曾进行过三次维修。事故发生 时，合成车间运行二班向该罐打入大量次氯酸钠，液位由42%上 升至75%,导致V101储罐内静压增大，将第三次维修的三条裂缝 压开，罐内的次氯酸钠溶液瞬间大量流出。泄漏的次氯酸钠溶液 冲击设在围堰内的爬梯向南侧移动，将V102盐酸罐的取样管阀 门撞断，导致盐酸泄漏。泄漏的次氯酸钠溶液与盐酸反应产生氯 气加之次氯酸钠溶液释放出的游离氯，是导致该企业职工、相邻企 业职工及多人中毒的直接原因。

(2)    间接原因

①      罐区设计不合理。

设计单位在进行该企业罐区设计时，将V101次氯酸钠储罐 与V102盐酸储罐布置在同一罐区，未考虑次氯酸钠溶液与盐酸 会发生化学反应。

②    储罐维修存在缺陷。

该企业V101次氯酸钠储罐材质为PVC外缠玻璃钢，维修单 位在对该储罐维修时，是先将储罐内部的PVC裂缝进行焊接，然 后将外层玻璃钢膜开致裂缝处，在外部再对裂缝进行焊接，最后用 玻璃钢粘补加强。采用这种方法维修后，外层玻璃钢的强度大大 降低。据当地质量监督检验所的检验报告，V101储罐原外缠玻 璃钢的拉伸强度为338 MPa,维修后下降至133 MPa。

③    安全管理不到位。

一是设备维修管理存在问题。该公司在对V101储罐进行维 修前未制定安全可靠的维修方案.也未对维修单位拟采用的维修 方式的可靠性进行审查，维修结束后未组织联合验收，导致V101 储罐在维修后整体结构被破坏、强度降低。

二是未按规定及时进行安全评价。该公司树脂项目投产后， 未根据《危险化学品安全管理条例》第十七条规定（生产、储存、使 用剧毒化学品的单位，应当对本单位的生产、储存装置每年进行一 次安全评价。生产、使用、储存其他危险化学品的单位，应对本单 位的生产、储存装置每两年进行一次安全评价）每年进行一次安全 评价和对存在的危险因素进行全面分析。

综上所述，这是一起因设计不合理、维修不当、安全管理不到 位引起的生产安全责任事故。

三、事故防范措施

企业应认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产 方针，全面落实生产经营单位安全生产主体责任，明确管理职责， 加强安全生产管理.增强安全生产意识，消除各类事故隐患，确保 安全生产。

(1)    严把项目设计关.提高本质安全程度

项目的设计应由相应资质的设计单位承担，按国家相关法律、 法规、标准及规范要求进行设计.以提高项目的安全程度。

(2)     加大设备安全管理力度

企业要根据事故发生原因，健全设备管理、维修等方面的规 章制度，严把设备维修关，不符合安全要求的设备，一律不准投 入使用。要对现有设备存在的隐患进行有针对性的隐患排査治 理.加强设备维护保养，保证设备处在安全可靠状态，确保安全 运行。

(3)     全面落实安全生产主体责任

企业应建立健全并严格执行各项安全生产规章制度和操作规 程，落实各项安全防范措施，规范企业的安全生产管理和从业人员 的岗位操作行为，从源头上消除事故隐患。

(4)     加强作业现场安全管理

企业应深刻吸取事故教训I，举一反三，认真开展自査自纠活 动，按照工艺、设备、现场逐一排査，深入查找安全生产管理上的漏 洞以及生产设备、设施存在的事故隐患，采取有效措施，消除各类 事故隐患，保证生产安全。

(5)     按规定要求及时进行安全评价

企业应根据《危险化学品安全管理条例》第17条的规定，每年 进行一次安全评价，对存在的危险因素进行全面分析•对评价发现 的生产、设备、管理等方面存在的事故隐患，根据评价中提出的安 全对策措施及建议认真进行整改和完善，不断提高企业的安全生 产水平。

点评企业有对储罐的视频监控系统，可是没有进行实时 监控，导致事故发生的后果严重，如果能够及时通过监控及时发 现事故的端倪，实施应急预案，这次事故所造成的影响就有可能 降低。