2017年1月29日1时30分，辽源市西安区山兴煤业有限责任公司+180m水平1803溜子道掘进工作面发生一起瓦斯窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失160.82万元。

事故发生后，吉林煤矿安全监察局、吉林省安全生产监督管理局以及辽源市人民政府、西安区人民政府有关领导及时赶赴事故现场，指导事故救援等相关工作。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等有关规定，于2017年1月30日依法成立了由吉林煤矿安全监察局辽源监察分局任组长单位，辽源市安全生产监督管理局、辽源市西安区安全生产监督管理局、辽源市西安区监察局、辽源市西安区总工会、辽源市公安局仙城分局等部门有关人员参加的辽源市西安区山兴煤业有限责任公司“1·29”瓦斯窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请辽源市西安区人民检察院派员参加，依法对事故开展调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、收集相关资料和技术鉴定，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）事故矿井概况

辽源市西安区山兴煤业有限责任公司，原为吉林省辽源矿务局西安煤矿多种经营公司小井，2006年改制为民营企业,更名为辽源市西安区双盛煤矿。2012年矿井生产能力核定为9万吨/年，2014年10月该公司更名为辽源市西安区山兴煤业有限责任公司。

矿井开拓方式为片盘斜井，主运输水平为+180m水平；布置1802回采工作面和1803溜子道掘进工作面，1802回采工作面剩余走向17m，工作面长27m；1803溜子道掘进工作面设计走向长230m，现在施工95m。

矿井采用中央并列抽出式通风方式，主井入风，副井回风,

安装二台FBCDZ№12.5×22型主要通风机，一台工作、一台备用，目前矿井总入风量1290 m³/min，总排风量为1340

m³/min。2014年度矿井瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。瓦斯绝对涌出量0.787m³/min，矿井瓦斯相对涌出量6.538m³/t。矿井二氧化碳绝对涌出量1.01m³/min，相对涌出量8.39m³/t，自然发火倾向性为Ⅱ类（自燃），煤尘有爆炸性。

矿井持有采矿许可证（C2200002009121120050207）、安全生产许可证（（吉）MK安许证字[2016250]）、工商营业执照（912204030819268831），均在有效期内。原矿长刘海2016年12月20日辞职，投资人朱炳山指派总工程师王志暂时代理矿长。矿井现有从业人员104人，下设技术、安办、通风、采煤、掘进、机电运输、巷修等队组。该矿于2017年1月18日开始放假。

（二）事故地点概况

事故发生在1803溜子道掘进工作面巷道内，该巷道长度95m，采用工字钢梯形支架支护，中宽2.5m、高度2.0m，支架间距0.8m。

掘进工作面由两台自动转换对旋轴流式局部通风机供风，风机设在180主巷上方约20m全风压处，型号为FBDN6.0/2×5.5，在工作过程中使用φ385mm风筒供风。事故发生时，该掘进工作面的局部通风机处于停风状态。

二、事故发生经过、抢救过程及善后处理情况

(一)事故发生经过

2017年1月28日23时30分左右，调度员王玉臣发现安全监控系统显示1803溜子道掘进工作面报警，按照矿规定，王玉臣立即通知监测工赵贵财来矿处理。1月29日8时20分左右，赵贵财家人来矿寻找赵贵财，王玉臣才知道赵贵财仍未升井。约10时，王玉臣向井下打电话，找到通风段白班在井下巡视的范守山，让他去1803工作面找赵贵财。大约一个小时后，王玉臣未得到范守山的消息，又向井下打电话，找到了在+150m水泵房抽水的与范守山同班的瓦斯检查工陈立加，让他去找人。陈立加接完电话后，就去1803溜子道掘进工作面找人。当他走到1803溜子道掘进工作面局部通风机安设位置时，看到局部通风机未开启，就把局部通风机启动。十多分钟后，陈立加到掘进工作面距回风巷道口1-2米范围内检查甲烷浓度0.3%，二氧化碳浓度6%。又过了十多分钟后，检查甲烷浓度为0，二氧化碳浓度为3%。陈立加在距掘进工作面15米处发现范守山趴在底板上，没有反应。在距掘进工作面5米处发现赵贵财躺在底板上，也没有反应。

(二)事故抢救过程

事故发生后，陈立加用1803溜子道掘进工作面的电话向调度员王玉臣汇报，说赵贵财和范守山都死了。这时机电段长周玉双也来到该处，两人到工作面发现赵贵财和范守山已经死亡。周玉双升井后向总工程师（代理矿长）王志汇报，两人一起下井，与陈立加和王成文一同将赵贵财和范守山运至+180米井底车场。后由辽矿集团救护队将赵贵财和范守山运到地面，送到辽矿集团总医院，经确认两人已经死亡。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，辽源市西安区山兴煤业有限责任公司按照有关规定积极开展善后处理工作，善后处理工作已经结束。

三、事故原因

（一）直接原因

1803溜子道掘进工作面局部通风机长时间停风，导致瓦斯积聚，作业人员违章进入，造成窒息死亡。

（二）间接原因

1.未严格执行瓦斯检查制度，假检、漏检。瓦斯检查工未执行巡回检查，也未对1803溜子道掘进工作面进行瓦斯检查，仍照常填写瓦斯检查手册及日报，并向调度汇报检查情况。

2.矿井主要负责人及安全管理人员未认真履行安全管理职责。一是放假期间未认真执行入井带班制度，多数带班人员不能保证与工人同上同下；二是在放假期间未督促检查全矿井的安全生产工作，未及时消除局部通风机停止运转导致瓦斯积聚的安全隐患。

3.矿井调度值班人员安全业务知识和现场工作经验匮乏，对发现的事故隐患处置不当，发现安全监控系统显示1803溜子道掘进工作面报警后，未向单位负责人汇报。

4.矿井安全教育不到位。从业人员缺乏必要的安全生产知识，未严格执行相关的安全生产规章制度和安全操作规程，违章进入瓦斯超限区域内，未做到自我保安。

四、事故性质

经调查认定这是一起责任事故。

五、事故类别

瓦斯事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.赵贵财，辽源市西安区山兴煤业有限责任公司监测工。违章进入停风的掘进巷道内，对这起事故负有直接责任，因在事故中死亡，免于追究。

2.范守山，辽源市西安区山兴煤业有限责任公司通风段班长。违章进入停风的掘进巷道内，对这起事故负有直接责任，因在事故中死亡，免于追究。

3.陈立加，辽源市西安区山兴煤业有限责任公司瓦斯检查工。负责1803溜子道掘进工作面的瓦斯检查工作，未严格执行瓦斯检查制度，假检、漏检，未执行巡回检查，也未对1803溜子道掘进工作面进行瓦斯检查，仍照常填写瓦斯检查手册及日报，并向调度汇报检查情况，对这起事故负有重要责任。鉴于其在救援过程中，采取措施得当，避免事故继续扩大，从轻处罚。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告的行政处罚。

4.陈庆友，辽源市西安区山兴煤业有限责任公司瓦斯检查工。负责1803溜子道掘进工作面的瓦斯检查工作，未严格执行瓦斯检查制度，假检、漏检，未执行巡回检查，也未对1803溜子道掘进工作面进行瓦斯检查，仍照常填写瓦斯检查手册及日报，并向调度汇报检查情况，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款五千元的行政处罚。

5.王宝全，辽源市西安区山兴煤业有限责任公司瓦斯检查工。负责1803溜子道掘进工作面的瓦斯检查工作，未严格执行瓦斯检查制度，假检、漏检，未执行巡回检查，也未对1803溜子道掘进工作面进行瓦斯检查，仍照常填写瓦斯检查手册及日报，并向调度汇报检查情况，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款五千元的行政处罚。

6.王玉臣，辽源市西安区山兴煤业有限责任公司调度员，负责事故当班的调度工作，安全业务知识和现场工作经验匮乏，对发现的事故隐患处置不当，发现安全监控系统显示1803溜子道掘进工作面报警后，未向单位负责人汇报，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款五千元的行政处罚。

7.王成文，辽源市西安区山兴煤业有限责任公司通风段段长，负责矿井的通风、瓦斯监测工作。履行职责不到位，在放假期间未督促检查全矿井的安全生产工作，未及时消除局部通风机停止运转导致瓦斯积聚的安全隐患，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款五千元的行政处罚。

8.周玉双，辽源市西安区山兴煤业有限责任公司机电段段长，分管矿井机电工作。放假期间入井带班制度执行不到位，履行职责不到位，在放假期间未督促检查全矿井的安全生产工作，未及时消除局部通风机停止运转导致瓦斯积聚的安全隐患，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款五千元的行政处罚。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全管理人员资格证。

9.陈忠江，辽源市西安区山兴煤业有限责任公司安全副矿长，分管全矿安全培训教育工作。在放假期间未督促检查全矿井的安全生产工作，未及时消除局部通风机停止运转导致瓦斯积聚的安全隐患，安全教育不到位，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款八千元的行政处罚。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全管理人员资格证。

10.王志，辽源市西安区山兴煤业有限责任公司总工程师(代理矿长)，负责全矿安全管理工作和技术管理工作。放假期间入井带班制度执行不到位，在放假期间未督促检查全矿井的安全生产工作，未及时消除局部通风机停止运转导致瓦斯积聚的安全隐患，对这起事故负有重要责任，涉嫌犯罪，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议移送公安机关进行处理。

（二）对事故责任单位实施行政处罚的建议

辽源市西安区山兴煤业有限责任公司，安全教育不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，从业人员也未严格执行相关的安全生产规章制度和安全操作规程，违章进入瓦斯超限区域内，致使发生事故。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条的规定，建议罚款45万元。

七、事故防范措施建议

1.严格执行通风管理制度，特别是使用局部通风机的工作面，不得停止局部通风。因检修、停电、故障等原因停风时，必须将人员全部撤至全风压进风流处，切断电源，设置栅栏、警示标志，未进行有效通风、气体检测禁止人员擅自进入。严禁无风、微风、循环风作业。

2.严格矿井瓦斯防治，认真落实各项规章制度，着力解决瓦斯防治机制不健全、基础工作薄弱、措施不到位、制度不执行、责任不落实等突出问题。牢固树立“瓦斯超限就是事故”的理念，强力推进瓦斯“零超限”目标管理，严禁在瓦斯超限区域内作业。

3.加强瓦斯监测监控系统管理和日常维修检查，强化监控设备调校、测试、巡检，保障系统正常运行。瓦斯超限报警必须立即撤人，按事故追查，特别是瓦斯超限报警必须按规定进行汇报，采取措施及时处理。

4.加强对职工的安全教育和培训，特别是职工的业务培训，保证职工掌握从事行业的业务技能和安全知识；增强职工安全意识，筑牢安全思想，提高职工自我保安和相互保安能力。要做到全员整训、全员考核、人人过关，不合格不上岗，并对全矿人员进行清查，对超过法定退休年龄的人员予以辞退。

5.严格执行领导干部带班制度，尤其节假日，必须与工人同上同下，现场交接班，严防带班空岗，管理失控。

6.必须建立双重预防性机制，必须完善“网格化”责任体系，特别是落实好风险管控工作，做到每名职工都能准确识别本岗位的危险源，将风险管控挺到隐患前面。

辽源市西安区山兴煤业有限责任公司

“1·29”瓦斯窒息事故调查组

二0一七年二月二十七日