2013 年11 月28 日17 时3 分许，乳山合和食品有限公司（以下简称合和食品公司）发生由于氨泄漏引起的中毒窒息事故，造成7 人死亡，6 人受伤，直接经济损失1200 余万元。

一、事故原因和性质

（一）直接原因

在热氨冲霜过程中，由于工人违规操作导致液击发生，致使存在严重焊接缺陷的封头（管帽）焊缝产生低温脆性断裂，回气集管封头（管帽）脱落，造成氨泄漏，导致中毒窒息事故发生。

（二）间接原因

1.合和食品公司忽视安全生产管理工作。一是单冻机冲霜方式不合理。合和食品公司未按《食品单体速冻装置使用说明书》规定的方式冲霜，而是把热氨冲霜方式作为单冻机正常冲霜方式；二是热氨冲霜操作规程不完善；三是对单冻机、氨压缩机房冲霜等涉氨操作人员安全教育培训不到位；四是忽视外包工程安全管理，对工程质量把关不严。

2.烟台冰轮股份有限公司（以下简称冰轮公司）违规发包。一是违规将工程发包给不具备相关资质的咸阳东顺制冷工程安装有限责任公司（以下简称东顺公司）施工；二是以包代管，对东顺公司工程质量未进行严格管理，在工程未按国家及行业有关标准、规范进行检查、检验的情况下，就交付使用；三是未按规定办理压力管道安装（改造）告知手续，未向特种设备检验机构申请监督检验。

3.东顺公司无资质施工。一是无压力管道安装改造维修等资质施工；二是未按国家及行业有关标准、规范对制作安装的管道（包括使用的旧管道及封头）进行全面的检查、试验；三是管道安装不合理，回气集管与主回气管相连部分弯头过多。

4.乳山市德松制冷工程服务中心（以下简称德松制冷服务中心）质量控制不严。在为合和食品公司制作安装单冻机回气集管时，管道封头（管帽）焊缝未焊透，存在事故隐患。

二、对企业及企业相关人员的处理情况

（一）对事故责任人员的处理

1.姜峰，合和食品公司氨压缩机操作工。在热氨冲霜作业时违反操作规程，液氨抽空时间不够，致使在蒸发器和回气集管中滞留部分液氨从而引发液击，对事故发生负有直接责任。

由司法机关依法追究其刑事责任。

2.庞启元，冰轮公司销售业务主管。在明知东顺公司不

具备相应施工资质的情况下，违规将工程分包给东顺公司。忽

视工程质量管理，在工程未按国家及行业有关标准、规范进行检查、检验的情况下，就交付使用，对事故发生负有直接责任。

由司法机关依法追究其刑事责任。

3.潘业财，东顺公司法定代表人、经理。在公司不具备相关资质的情况下承揽工程，在组织施工过程中，擅自使用了带有封头和保温层的旧管道，单冻机回气集管与主回气管连接部分安装不合理，未按国家及行业有关标准、规范对制作安装的管道（包括使用的旧管道及封头）进行全面的检查、试验，对事故发生负有直接责任。由司法机关依法追究其刑事责任。

4.宋德松，德松制冷服务中心法定代表人。在为合和食品公司制作安装单冻机回气集管时，质量控制不严，管道封头（管帽）焊缝未焊透，存在事故隐患，对事故发生负有直接责任。由司法机关依法追究其刑事责任。

5.宁亚莉，女，合和食品公司法定代表人，总经理。安全生产管理履职不到位。自2012 年9 月以来，因外地陪读、生育（目前仍在哺乳期）等原因，疏于公司安全生产管理工作，未组织建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定、完善并督促安全生产管理制度和安全操作规程的落实；未督促、检查安全生产工作，及时消除事故隐患；未组织开展安全生产教育培训工作，对事故发生负有主要领导责任。由乳山市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对宁亚莉处以2012 年度收入40% 的罚款。

6.于增福，中共预备党员，合和食品公司生产副经理、安全生产领导小组组长。未协助主要负责人履行安全生产职责，对事故发生负有重要责任。由合和食品公司给予其解除劳动关系处理。

7.安超，合和食品公司工程部部长、安全科科长，具体负责氨压缩机房和冲霜安全管理工作。制定的单冻机冲霜和热执行的情况监督检查不到位，对事故发生负有重要责任。由合和食品公司给予其解除劳动关系处理。

8.于进晓，合和食品公司一车间包装班班长。违反合和食品公司《单冻机冲霜规定》，未按时通知氨压缩机房停止供液，对事故发生负有重要责任。由合和食品公司追究其责任。

9.宋志刚，乳山正洋食品有限公司工程部部长，在担任合和食品公司工程部部长期间，负责单冻机搬迁、管道及机房改造工程项目。忽视外包工程安全管理，对工程质量把关不严格，在工程未经有关检查、检验的情况下进行了签字验收，对事故发生负有重要责任。由合和食品公司追究其责任。

（二）对事故责任单位的处理

1.合和食品公司忽视安全生产管理工作。违规采取热氨冲霜方式，单冻机冲霜和热氨冲霜安全操作规程、安全管理制度不完善、不落实；未对冲霜等操作人员进行有针对性的安全教育和培训，忽视外包工程安全管理，对工程质量把关不严，对事故发生负有主要责任。由乳山市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对合和食品公司处以规定上限的罚款。

2.冰轮公司违规发包。违规将工程发包给不具备相关资

质的东顺公司施工，以包代管，对东顺公司工程质量未进行严格管理，在工程未按有关标准、规范进行检查、检验的情况下就交付使用，未按规定向质监部门办理压力管道安装（改造）告知手续，未向特种设备检验机构申请监督检验，对事故发生负有主要责任。由乳山市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对冰轮公司处以规定上限的罚款。

3.东顺公司无资质施工。在无压力管道安装改造维修等相关资质情况下施工，未按有关标准、规范对对工程进行检查、检验，管道安装不合理，对事故发生负有主要责任。由工商部门依据《无照经营查处取缔办法》第六条的规定，吊销东顺公司营业执照。

4.德松制冷服务中心质量控制不严。在为合和食品公司制作安装单冻机回气集管时，管道封头（管帽）焊缝未焊透，存在事故隐患，对事故发生负有主要责任。由乳山市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对德松制冷服务中心处以规定上限的罚款。