1）事故经过

2005年2月16日，某炼油厂液化气车间1500吨/年硫磺回收装置尾气烟道烧穿，紧急停工处理。停工后，为防止与制硫炉(F-101)相连的一、二级转化反应器(R—101、R—102)内的催化剂进入空气发生自燃，对一、二级转化反应器通入氮气，进行保护。期间又发现制硫炉F-101之后的一级冷凝器E-101堵塞，流通不畅，需要处理。车间于当日对炉F-101开人孔、通汽、通风降温处理。2月19日，车间主任、公司安全处值班人员与副处长等人员对炉F-101的通汽、降温情况进行检查、检测并办理作业票证。下午6时20分左右，车间相关人员到炉F-101平台实施进炉检查的作业活动,施工单位一名民工先进入炉内，将位于炉中部通往一级冷凝器E-101方向的挡墙拆除。随后车间技术员穿上连体服，带上照明手电，配戴了过滤式(防硫化氢)防毒面具，深入炉内检查。大约5分钟后，监护人员发现炉内没动静，立即进入炉中将技术员救出，送往医院抢救无效，死亡。

2）事故原因

（1）直接原因

由于制硫炉顶与二级转化反应器入口管线相连的二级掺合阀处于半开启状态，氮气从二级转化反应器入口处经二级掺合阀倒串入制硫炉内顶部，在当事人进入炉内深处检查时，因氮气窒息而死亡。

（2）间接原因

①车间没有指定专人负责盲板封堵工作，未建立盲板抽堵登记表，没有隔断制硫炉顶与二级转化反应器入口管线相连的二级掺合阀。车间领导、公司质量安全环保处在随后的检测、检查中都未发现此隐患。这是导致事故的一个主要原因。

②现场人员使用便携式检测仪在炉内人孔口附近进行监测，在挡墙未拆除的情况下，检测结果不能代表炉内整体状况。另外，炼油厂使用旧版本有限空间作业票，作业票的作业内容、作业人员及监护人员与实际作业情况不符。这也是引发事故的一个主要原因。

③按规定该场合作业必须配备使用空气呼吸器或长管呼吸器具，严禁使用过滤式防毒面具。而当事人违反规定，佩戴了过滤式防毒面具进入炉内深处检查。这也是导致事故的一个重要原因。