1）事故经过

2007年5月11日，某石化公司炼油厂加氢精制联合车间柴油加氢精制装置在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成5人中毒受伤。

2007年5月11日，炼油厂加氢精制联合车间航煤脱臭装置正常生产，柴油加氢装置按照公司的统一安排进入停工处理阶段：11日柴油加氢装置热氢带油结束，反应系统处于降温降压过程中。车间技术干部朱某15时30分安排白班人员对V-101罐进行泄压（通过航煤脱臭装置在用的V-206罐泄往低压瓦斯系统管网），操作工按操作卡要求进行泄压操作。此后3个小时V-101压力逐渐上升至1.0MPa。

在白班与中班的交接班会上，车间技术干部朱某再次口头安排接班班组接班后，对V-101罐进装置新氢阀门进行检查。明确是否存在阀门内漏或关闭不严的现象；检查完毕后，对V-101罐进行泄压操作，准备对进装置新氢阀门的后法兰处打盲板。

18时30分，车间技术人员周某开具了检维修工作票，通知设备安装公司检修人员准备对该阀加装盲板（该阀位于管廊上，距地面高度4.3米，管径150mm）。

18时43分DCS显示V-101罐压力上升至1.02MPa，当班班长进行泄压作业，当压力卸至0.2MPa时，为了验证进装置新氢阀是否存在关不严或存在内漏现象，他打开进V-101新氢阀门后，又迅速关闭该阀门，随后关闭了V-101罐底的压液阀。回到操作室后，安排当班操作人员玉某进行V-101罐的泄压操作。玉某打开V-101罐底压液阀后用对讲机询问内操：目前泄压后压力是否可以？主操答复：可以。随即返回操作室待命。

检修施工作业班长郭某接到工作票后，办理了高处作业票，于18时50分带领施工人员王某、孟某、吴某、周某等四人来到现场。其中郭某在地面监护，吴某等四人上到管廊上系好安全带，王某、周某首先开始拆卸法兰螺栓，孟某、吴某在一侧等待替换。车间运行三班班长指派岗位人员玉某共同地面监护。

19时15分，作业人员先后松开全部8颗螺栓，当拆下上部两颗螺栓时，外泄气体量有所增大，随即在一侧等待替换的孟某(人员位置处在下风侧)昏倒在管廊架上，其他作业人员立即进行施救。吴某在救孟某时摘除了安全带，施救过程中昏倒并从管廊缝隙中坠落。在地面监护的郭某和玉某立刻前往车间呼救。

车间管理人员朱某、王某、周某闻讯后，立刻赶到现场，分别爬上管廊和脚手架施救，在救护过程中，朱某中毒从脚手架坠地，王某、周某也先后中毒。其他赶来的施救人员佩戴空气呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面。120急救车到后，送往乌石化职工医院抢救。

2）事故原因

（1）直接原因

由于操作工在进行V-101罐向在用的V-206罐泄压过程中，违反生产受控管理制度，没有使用操作卡，责任心不到位，违章操作，未及时关闭V-101罐底压液阀；加装盲板的工作负责人以及当班其他人员没有认真确认施工作业条件，当新氢线法兰松开后，V-206罐内含高浓度H2S气体的低压瓦斯倒串至法兰处向大气泄放，造成人员中毒。（事故发生五小时后检测V-101罐内残存气体中H2S含量为42g/m3）

（2）间接原因

①违章指挥，生产受控不落实

a.停工过程中出现异常，没有认真分析原因，也没有进行评审，违反了变更管理的要求。5月11日15时30分，白班操作人员按车间技术人员的安排，进行了新氢系统的第一次泄压操作。但压力泄下后又重新上升，到18时43分，压力上升至1.02MPa。车间技术人员没有认真分析原因，更没有进行评审，在18时30分开具了打盲板的检维修工作票。

b.技术干部违反《停工规程》，在打新氢线盲板前没有严格按照《停工规程》的要求安排对新氢线进行氮气置换。

本次加氢停工，炼油厂对《停工规程》进行了厂级评审：针对新氢线打盲板风险进行了重点讨论，认为V-101泄压后打盲板作业仍然存在氢气和硫化氢的风险。要求在进行加装新氢线盲板作业时要对新氢线进行氮气置换并对置换结果进行分析化验。车间在修改后的规程中也做出了相应的修订完善。并编制了《容-101泄压操作卡》和《容-101泄压置换，打氢气进装置盲板》两张操作卡。但实际作业时，既没有进行氮气置换，也没有进行分析化验，依然是按照修改前的停工规程进行操作。

c.操作指令的下达没有执行操作卡制度。按照生产受控的要求，操作指令的下达，必须填写操作卡，以操作卡的形式下发给操作人员执行。但车间技术人员却无视规章制度，小夜班的两次泄压操作均是口头下指令。接班后班长明知生产工艺状况已经发生重大变动，在技术干部口头安排工作后，非但没有要求车间技术干部签发重新评审编制的《泄压操作卡》，自己也向操作工口头安排工作。层层违反生产受控管理的要求，违章指挥。

②施工作业过程中没有落实防止硫化氢中毒的安全措施

作业前，在本次作业的《风险评价报告表》中，已经识别到有硫化氢中毒的风险，但却没有制定任何防止硫化氢中毒的措施。作业前开具的检修工作票上明确要求：检修部位置换、卸压至零；必须使用防爆工器具。但实际作业时，既没有确认进行氮气置换，也没有确认系统卸压至零，就已开始作业。作业时也没有使用防爆工具。

③各级人员责任心严重缺失，工作不负责任

a.施工作业安全措施不落实，签票人员责任心缺失。检维修工作票上的各项安全措施并没有落实，但车间监护人、值班长、技术人员、车间副主任、检修负责人都在作业票上签了字。五道关口，没有一人真正到现场去落实，没有一人认真负责，只是为了签票而签票，使得作业票证管理流于形式。

b.现场施工作业的五人当中只有施工方监护人的名字出现在《高处作业票》上，管架上作业的四人却都不是票证上的签名人；《高处作业票》上签名的有六人，实际参加作业和监护的共有五人。车间监护人既没有检查落实安全措施，甚至连核查作业人姓名，数一数人数这样简单的工作都没有去做。

④教育培训流于形式

a.加氢精制车间对加氢装置的停工培训工作重视不够。5月8日，虽然车间领导、技术干部、操作人员对《停工规程》、停工操作卡组织了培训考试，也有培训考试的签字，但从实际情况看，培训同样流于形式，没有起到应有的作用。

b.技术人员、操作人员对《规程》和操作卡学习不认真，没有掌握《停工规程》和《泄压操作卡》中“V-101泄压后关闭2道压液阀”的基本要求，导致实际作业过程中出现重大的操作失误，就是培训工作不扎实，效果不好的明证。

c.监护人在现场没有起到监护作用，说明我们对监护人的培训也不到位。监护人在施工人员松开新氢线阀门螺栓后发现有黑水从法兰处漏出，却没有采取任何措施，使得监护人的存在失去了意义。

d.施工作业人员虽然接受了炼油厂、车间的两级安全教育培训，但事发前当法兰螺栓松开后，有气体(氢气)和少量液体冒出时，施工人员没有立即停止作业，暴露出作业人员缺乏应急逃生和自救的避险意识。

⑤应急反应错误，造成事故扩大

应急中反映出的干部意识差、技能差，错误的应急造成事故扩大。听到救援信息后，加氢车间三名管理人员先后赶到现场实施救援，在现场情况不明，没有佩戴任何防护器具的情况下救人，反而造成了事故的扩大。

⑥车间停工组织存在问题

加氢装置开停工总负责人是生产副主任。但实际上在4月份进行《停工规程》厂级评审时，由于生产副主任在外地进行硫磺回收装置DCS组态工作，装置停工的前期技术准备工作事实上参与很少。

事故发生时，车间主任在炼油厂办公楼开会，生产副主任到新建的三套污水装置“三查四定”，没有领导在现场指挥停工，安排、检查重点工作或关键环节的实施情况，造成《方案》中既定的氮气置换的关键环节没有落实，抓不住工作重点。当泄压出现异常时，没有领导组织评审、没有重新制定方案；工艺技术人员、设备技术人员相互协调不够，各自行事，最终酿成惨祸。