2017年3月13日7时40分许，位于宁海县深甽镇大里村清潭530号的宁海卡卡光学元件厂发生一起一般窒息事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府第310号令）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发[2011]15号）等规定，宁海县人民政府于2017年3月13日成立了由深甽镇人民政府、县安监局、县公安局、县总工会等部门有关人员组成的事故调查组，开展事故调查工作，并邀请县监察委派员参加。调查组成员经现场勘察、询问有关人员、查阅有关材料，并对事故发生的原因进行分析，经调查组讨论研究，形成以下调查报告。

一、 事故发生单位概况

宁海卡卡光学元件厂成立于2012年4月11日，组成形式：个人经营；经营场所：宁海县深甽镇大里村；经营者姓名：王XX；经营范围：光学元件、塑件、电子配件制造、加工。组织机构代码：L4679075-X。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年3月13日上午7时，宁海卡卡光学元件厂员工吴道菊、张益静、秦小萍开始在注塑车间上班，三人各自操作一台注塑机。7时06分，吴道菊发现自己操作的注塑机出料头堵塞，遂将出料头取下，拿至隔壁模具车间，准备用台钻钻头进行清理。7时40分，准备去开启水泵开关的张益静经过模具车间门口时，发现吴道菊靠在台钻旁一动不动，张益静上前查看时发现吴道菊的围巾缠绕在台钻钻头上，整个人被该围巾勒紧在台钻旁，面色发黑，舌头吐出。张益静见状立即喊叫秦小萍过来查看，并跑去告知企业负责人王XX。王XX到场后将吴道菊从台钻上解下，并给后者进行心肺复苏，同时拨打120电话报警求救。120救护车赶到现场后，将吴道菊送往宁海县第一医院进行抢救，后吴道菊经抢救无效死亡。

经调查发现：事发模具车间无视频监控，上述具体时间均为注塑车间视频监控显示时间；吴道菊为宁海卡卡光学元件厂注塑工，事发前无人指派其操作台钻，事发当天吴道菊脖子上系有一条白色丝质围巾，其居民死亡医学证明书上登记的死亡原因为心跳呼吸停止、机械性窒息。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡，死者：吴道菊，女，汉族，出生日期：1970年4月4日，住址：云南省昭通市镇雄县塘房镇凉水村民委员会堰沟村民小组78号，身份证号码：

53212819700404318X。事故直接经济损失为人民币陆拾捌万元整。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故的直接原因：

死者吴道菊安全意识淡薄，安全常识缺乏，擅自使用台钻清理注塑机出料头，造成所佩戴围巾被台钻钻头卷入，导致其本人窒息死亡，是此起事故的直接原因。

（二) 事故的间接原因:

1.宁海卡卡光学元件厂安全生产主体责任落实不到位，未有效开展从业人员的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患,是此起事故的间接原因之一。

2.宁海卡卡光学元件厂主要负责人王XX未有效履行安全生产管理职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患,是此起事故的间接原因之一。

（三）事故的性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1. 死者吴道菊安全意识淡薄，安全常识缺乏，擅自使用台钻清理注塑机出料头，造成所佩戴围巾被台钻钻头卷入，导致其本人窒息死亡，对事故的发生负有责任。鉴于其本人在此起事故中死亡，建议免予责任追究。

2. 宁海卡卡光学元件厂安全生产主体责任落实不到位，未有效开展从业人员的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患,对事故的发生负有责任。建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规对宁海卡卡光学元件厂给予相应的行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）宁海卡卡光学元件厂：

    1.立即召开一次全体员工安全会议通报此次事故，认真吸取此次事故教训，深入进行生产安全事故隐患排查，及时消除存在的事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

2.建立健全本单位安全生产责任制、生产安全事故隐患排查治理制度，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，加强作业现场安全监管，切实履行安全生产主体责任。

3.完善从业员工安全生产教育培训工作，切实提高员工安全生产意识和安全操作技能。

4.严格落实以上三点整改意见，并将整改落实情况报宁海县安全生产监督管理局。

（二）深甽镇人民政府：

切实履行对辖区生产经营单位的安全生产工作的统一协调、管理责任，定期进行安全检查，特别是小微企业的安全生产状况排查，消除安全生产监管盲点，及时发现生产安全事故隐患并督促整改。